未受刑事處分公證書 
（ ） 字第 號 

根據(jù) _________________________________ 省 _________________________________ 市戶籍管理機關(guān)檔案記載（或 _________________________________ 單位公務(wù)人員檔案記載）,，茲證明 _________________________________ （男或女， _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生,，現(xiàn)住 _________________________________ ）至 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日離境（或去香港,、澳門）之日，在中國（或內(nèi)地）居住期間未曾受過刑事處分,。 

中華人民共和國 _________________________________ 省 _________________________________ 市公證處 
公證員 _________________________________ （簽名）
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日