麻醉藥品注射劑購(gòu)用計(jì)劃表
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麻醉藥品注射劑購(gòu)用計(jì)劃表
受 理機(jī) 關(guān) |
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單位負(fù)責(zé)人 一寸免冠照片 |
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單位負(fù)責(zé)人姓名 |
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申請(qǐng)單位全稱 |
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聯(lián)系人姓名 |
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申請(qǐng)單位地址 |
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聯(lián)系人電話 |
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經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所電話 |
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申請(qǐng)表編號(hào) |
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營(yíng)業(yè) 執(zhí)照 (編號(hào)) |
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衛(wèi)生許可證 (編號(hào)) |
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微機(jī)順序號(hào) |
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營(yíng)業(yè) 面積 (平方米) |
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食鹽儲(chǔ)存能力 (公斤) |
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填表時(shí)間 |
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申請(qǐng)單位
公 章 年 月 日 |
現(xiàn)場(chǎng)核實(shí):
核實(shí)人(簽字) 年 月 日 |
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注：報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，請(qǐng)攜帶以下材料：
1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件各一份,；
2.衛(wèi)生許可證原件及復(fù)印件各一份,；
3.單位負(fù)責(zé)人一寸免冠照片2張,。
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