出質(zhì)人姓名（名稱）及證照號碼：

質(zhì)權(quán)人姓名（名稱）及證照號碼：

出質(zhì)股權(quán)數(shù)額

萬元/萬股

申 報(bào) 事 項(xiàng)

被擔(dān)保債權(quán)數(shù)額

萬元

股權(quán)類型

□有限公司股權(quán) □股份公司股權(quán)

出質(zhì)人類型

公司 □非公司企業(yè)法人 □合伙企業(yè)

個(gè)人獨(dú)資企業(yè) □農(nóng)民專業(yè)合作社□自然人

其他

質(zhì)權(quán)人類型

銀行 □非銀行金融機(jī)構(gòu)

非金融業(yè)企業(yè) □自然人 □其他

申

請

人

聲

明

質(zhì)權(quán)人已對上述股權(quán)作必要審查,，并自愿接受其作為出質(zhì)標(biāo)的。

申請人申請股權(quán)出質(zhì)登記,，已閱知下列內(nèi)容：

1.申請人應(yīng)當(dāng)對申請材料的真實(shí)性,、質(zhì)權(quán)合同的合法性有效性負(fù)責(zé)。

2.出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責(zé)任公司或者股權(quán)未在證券登記結(jié)算機(jī)構(gòu)登記的股份有限公司,。

3.出質(zhì)股權(quán)應(yīng)當(dāng)是依法可以轉(zhuǎn)讓的股權(quán),，且權(quán)能完整，未被人民法院依法凍結(jié),。

4.出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責(zé)任公司的,，公司應(yīng)當(dāng)將股東的姓名或者名稱及其出資額向公司登記機(jī)關(guān)登記；登記事項(xiàng)發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)辦理變更登記,。未經(jīng)登記或者變更登記的，不得對抗第三人,。

5.股份公司不得接受本公司的股票作為質(zhì)押權(quán)的標(biāo)的,。

6.公司為他人提供擔(dān)保，依照公司章程的規(guī)定,，由董事會或者股東會,、股東大會決議；公司章程對擔(dān)保的總額及單項(xiàng)擔(dān)保的數(shù)額有限額規(guī)定的,，不得超過規(guī)定的限額,。公司為公司股東或者實(shí)際控制人提供擔(dān)保的，必須經(jīng)股東會或者股東大會決議,。

因提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容違反法律,、行政法規(guī)和公司章程的相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛和法律責(zé)任,，由申請人負(fù)責(zé),。