【案情】
2016年4月18日,，楊某為自己投保一份無憂意外傷害保險，受益人為其子陳某,。2016年9月16日,，楊某被恙螨叮咬，入醫(yī)院治療,，次日死亡,。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書載明，楊某直接死亡原因?yàn)槟摱拘孕菘?，引起的疾病為恙蟲病,。陳某訴至法院,，要求保險公司給付保險金。
【評析】
一種意見認(rèn)為,，恙蟲病屬于傳染性疾病,，根據(jù)保險合同“因疾病所致傷害不屬于保險責(zé)任范圍”的約定，應(yīng)駁回原告的訴訟請求,。筆者認(rèn)為,，恙螨的叮咬無疑屬于外來的、突發(fā)的,、非本意的,、非疾病的客觀事件，正是因?yàn)轫︱亩ＲР艑?dǎo)致被保險人死亡,，故保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任,。
1.對保險合同格式條款的理解應(yīng)有利于被保險人和受益人
格式條款的使用,，一方面符合保險合同大量,、重復(fù)性使用的實(shí)際，具有簡化締約手續(xù),、降低交易成本,、提高社會整體生產(chǎn)效率的優(yōu)勢；但另一方面,，由于保險人的優(yōu)勢地位,，格式條款往往容易限制投保人的締約自由，造成締約的實(shí)質(zhì)不公,，如不合理地擴(kuò)大保險人的免責(zé)事由等,。故保險法從維護(hù)公平、保護(hù)弱者的角度出發(fā),，對格式條款的解釋作出了相應(yīng)的限制,，即“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人,、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”,。
2.恙螨叮咬導(dǎo)致的死亡屬于保險合同約定的意外傷害
恙蟲病，又名叢林斑疹傷寒,，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染性病,，其傳播媒介為恙螨。根據(jù)醫(yī)學(xué)理論,，如果不被恙螨叮咬,，人體本身并不會患恙蟲病,。故恙螨叮咬導(dǎo)致患恙蟲病死亡，完全符合合同約定的“遭受外來的,、突發(fā)的,、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”,。因此,，當(dāng)保險人與保險受益人對保險合同格式條款約定的“意外傷害”理解出現(xiàn)爭議時，應(yīng)采用有利于被保險人和受益人的解釋,。并且,，該解釋也完全符合“意外傷害”格式條款的通常理解。
3.保險人承擔(dān)意外傷害責(zé)任符合保險法上歸責(zé)的“近因原則”
近因原則,，是現(xiàn)代保險法上確定承擔(dān)賠償責(zé)任的一項(xiàng)基本原則,，即造成保險標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因?yàn)楸ｋU人承保范圍內(nèi)的保險事故時,，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。本案中保險標(biāo)的為投保人的生命和健康，而無憂意外傷害保險的承保范圍為意外傷害,。本案現(xiàn)有證據(jù)足以證明楊某死亡的直接原因系恙螨叮咬后患恙蟲病,，而恙螨叮咬符合承保范圍內(nèi)的意外傷害，且系導(dǎo)致保險標(biāo)的損失（即投保人死亡）的主要的,、直接的原因,，故保險公司不能免責(zé)，應(yīng)承擔(dān)意外傷害保險責(zé)任,。