保全物證、書證公證書

（   ）   字第   號(hào)

申請(qǐng)人： _________________________________ ,，住所地：______省______市______街______號(hào)
法定代表人：______,。
委托代理人： _________________________________ ，男（或女）,，______年______月______日出生,，身份證號(hào)碼：______，現(xiàn)住______省 市______街______號(hào),。
關(guān)系人： _________________________________ ,，男（或女），______年______月______日出生,，身份證號(hào)碼：______,，現(xiàn)住______省______市______街______號(hào)。

公證事項(xiàng)：保全 _________________________________

申請(qǐng)人 _________________________________ ,。鑒于 _________________________________ ,，特委托代理人 _________________________________ 于______年______月______日來到我處，申請(qǐng)對(duì) _________________________________ 進(jìn)行保全證據(jù),。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證暫行條例》和《 _________________________________ 》的規(guī)定,，本公證員與公證人員 _________________________________ 于______年______月______日，與 _________________________________ （性別,、工作單位,、職務(wù)或職稱）,、拍攝人員 _________________________________ 對(duì)上述 _________________________________ 進(jìn)行勘測(cè)，制作勘測(cè)文件___份,，拍攝照片___張,，公證人員 _________________________________ 現(xiàn)場(chǎng)制作了《工作記錄》一份共 _________________________________ 頁,。見證人______,、______（性別、年齡,、住址,、身份證號(hào)碼）在場(chǎng)。
茲證明與本公證書相粘連的《______勘測(cè)文件》,、《工作記錄》的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符,，原件上 _________________________________ 、 _________________________________ ,、 _________________________________ 的簽名屬實(shí),；本公證書所附照片共 _________________________________ 張，為 _________________________________ 現(xiàn)場(chǎng)拍攝,，與 _________________________________ 的實(shí)際情況相符,，照片底片保存于我處。
附：1. _________________________________
2. _________________________________

中華人民共和國(guó)___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日