立案監(jiān)督請求書

請求人（刑事案件受害人及其法定代理人,、近親屬）： _________________________________ （寫明姓名、性別,、出生年月日,、民族、籍貫,、職業(yè)或工作單位和職務(wù),、住址等基本情況。）

請求人_______對_____公安局____年____月___日（____）字第____號決定,，向我院提出立案監(jiān)督請求,。

請求事項(xiàng)： _________________________________ （寫明請求事項(xiàng)的要點(diǎn)。）

事實(shí)與理由 ： _________________________________ （寫明基本的案情事實(shí),、公安機(jī)關(guān)不予立案的情況以及具體的請求理由和法律依據(jù),。）

此致

________人民法院

請求人：_____________

代書人：_____________

______年______月___日

附：證據(jù)目錄