責(zé)任限制申請書（供海損事故責(zé)任用）

申請人 _________________________________ （寫明名稱、國籍,、地址等）

法定代表人 _________________________________

本申請人所屬 _________________________________ （寫明船籍,、船名），于______年______月______日______時______分在______（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給______（寫明受損害方的國籍,、名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失,。根據(jù) _________________________________ （援引海商法有關(guān)規(guī)定，國際慣例或司法解釋）的規(guī)定,，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：

_________________________________ （寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類,、金額和責(zé)任限制總額等）。

此致

中華人民共和國______海事法院

附件：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱,、件數(shù)）

申請人：_____________

_____年_____月_____日

（公章）