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    案 由: _________________________________

    時 間: _________________________________ 地 點: _________________________________

    聽證主持人: _________________________________ 記錄員: _________________________________

    當事人姓名: _________________________________ 性 別: _________________________________ 年齡: _________________________________

    工作單位: _________________________________ 職務: _________________________________

    現(xiàn)住所: _________________________________

    調查人員姓名: _________________________________

    委托代理人 姓名: _________________________________

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