醫(yī)療事故賠償協(xié)議

甲 方： _________________________________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

注冊(cè)登記號(hào)： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方： _________________________________ （患方）

身份證號(hào)： _________________________________

通訊地址： _________________________________

聯(lián)系電話： _________________________________

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致,，在平等自愿的原則下達(dá)成如下協(xié)議：    

第一條 甲方入院時(shí)的病情簡(jiǎn)況 

_________________________________ ,，男，___歲,，____,，___族，___人,，________職業(yè),，家住_____路____號(hào)，因______________,，于____年___月____日經(jīng)門(mén)診入院,。

患者于_____年冬出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性,，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生,，有一定的節(jié)律性。有時(shí)深夜也出現(xiàn)疼痛,。以后每年冬季發(fā)作,，飲食不當(dāng),、受涼等亦可誘發(fā),，發(fā)作時(shí)伴有反酸、噯氣,，無(wú)嘔吐及腹瀉,。每次發(fā)作持續(xù)2～3周。____年____月在 _________________________________ 醫(yī)院行________檢查,，診斷為“__________”,。今年__月開(kāi)始________加重,，___________，服________藥物無(wú)效,。____月___日來(lái)本院_______科門(mén)診,，以“_________________”收容入院。近來(lái)__________,。睡眠_(dá)_________,。近二日大便________，尿色________,。