• 【發(fā)布單位】黑龍江省哈爾濱市
• 【發(fā)布文號】哈爾濱市人民政府令第176號
• 【發(fā)布日期】2007-11-01
• 【生效日期】2007-11-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國務(wù)院法制辦公室
• 【所屬類別】地方法規(guī)

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
 
（2007年9月21日哈爾濱市人民政府第13次常務(wù)會議審議通過 2007年11月1日哈爾濱市人民政府令第176號公布 自公布之日起施行）






第一章 總則




第一條 為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系,，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。




第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員（不含在校大學(xué)生）,，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：



 （一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱成人居民）,；



 （二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）,、學(xué)齡前兒童,、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校,、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）（以下簡稱學(xué)生兒童）。




第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施,。



 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定,，具體負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳,、醫(yī)療費用支付,、就醫(yī)管理等日常工作。



 區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),、街道辦事處,、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記,、信息變更以及政策咨詢等工作。



 市發(fā)展改革,、財政,、衛(wèi)生、民政,、教育,、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門,，應(yīng)當(dāng)按照各自的職能,，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。




第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則：



 （一）低水平起步,，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn),，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；



 （二）參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),，保障待遇與籌資水平相適應(yīng),；



 （三）醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān),；



 （四）基金的使用堅持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余,；



 （五）實行屬地管理,，市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策,、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接,，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制,；



 （六）鼓勵勞動年齡內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民,，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,。




第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預(yù)算,。




第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶,，實行醫(yī)療保險卡管理。




第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療,、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理,。




第二章 繳費和補助




第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān)：



 （一）成人居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元,。其中,，政府補助60元,，個人繳納270元。



 對于低保對象,、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人,，政府補助265元，個人繳納65元,。



 （二）學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元,。其中，政府補助60元,，家庭繳納30元,。



 對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童，政府每人每年補助80元,，家庭繳納10元,。




第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復(fù)印件,、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù),。



 低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當(dāng)提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明,；重度殘疾人員應(yīng)當(dāng)提供《中華人民共和國殘疾人證》,。



 學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機構(gòu)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù),。



 新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù),。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。




第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后,，在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳醫(yī)療保險費,，由銀行代收。



 社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)對申報資料審核無誤后,，將基礎(chǔ)信息錄入計算機,，實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。



 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》,，交由社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)組織發(fā)放,。




第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期,。




第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居,、參軍、升學(xué)（大學(xué)）,、戶籍遷出,、死亡等，保險關(guān)系自行終止,，所繳費用不予退回,。




第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的,，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回,。




第十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃,，并報市財政部門。




第三章 基本醫(yī)療保險待遇




第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的,，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇,。學(xué)生兒童按學(xué)年度繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇,。




第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院,，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄,、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定,。




第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,，由個人支付,。起付標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定執(zhí)行：



 （一）成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為200元,；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的,，為240元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的,，為480元,；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為720元,。



 （二）學(xué)生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的,，為150元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的,，為200元,；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為300元,；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的,，為400元。



 一個自然年度內(nèi)自第2次住院起,，起付標(biāo)準(zhǔn)降低10％,，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。




第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院,、出院手續(xù)的過程,。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院,。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的，經(jīng)批準(zhǔn)可視為一次性住院,，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn),。一次性住院過程跨年度的，按治療終結(jié)時間確定年度,。




第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院,，應(yīng)當(dāng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)部分的費用,。




第二十條 精神病患者在?？漆t(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)25％,。




第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分,，由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔(dān),。



 成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔(dān)：



 （一）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65％,，個人負(fù)擔(dān)35％,；



 （二）在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60％,，個人負(fù)擔(dān)40％,；



 （三）在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55％,，個人負(fù)擔(dān)45％,；



 （四）在三級醫(yī)療機構(gòu)（不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院）住院的，統(tǒng)籌基金支付50％,，個人負(fù)擔(dān)50％,。



 學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70％，個人負(fù)擔(dān)30％,。



 部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu),。因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構(gòu)治療的,，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例提高5％,。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。




第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制,，最高支付限額為3.5萬元,。學(xué)生兒童按學(xué)年度結(jié)算。




第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。在一個自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達(dá)到統(tǒng)籌基金最高支付限額的,，對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元,；對學(xué)生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。



 特殊疾病是指惡性腫瘤放化療,、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術(shù)后抗排異治療,。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。



 參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門另行制定,。




第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費,，先由個人墊付，治療終結(jié)后,，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷：



 （一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親,、旅游，符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院,，或者符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍,，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救，在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的,；



 （二）因病情需要,，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)治療的；



 （三）參保城鎮(zhèn)居民帶駐外地的,，男年滿60周歲,，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù),，并在選定的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的,。



 本條前款（一）、（二）項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和個人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高20％,。




第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費,，在3個月內(nèi)補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇,。超過3個月以上的,，在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十六條 參保城鎮(zhèn)居民有下列情形之一的,，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：



 （一）在國外或港、澳,、臺地區(qū)治療的,；



 （二）打架斗毆、酗酒、自殘,、自殺,、吸毒及違法犯罪致傷病的；



 （三）交通事故,、意外傷害,、醫(yī)療事故等致傷病的,。




第二十七條 參保城鎮(zhèn)居民不準(zhǔn)有下列行為：



 （一）偽造,、涂改處方、費用單據(jù)等憑證,；



 （二）向他人提供醫(yī)療保險證件,、冒名頂替就醫(yī)。




第四章 基金管理




第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：



 （一）參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金,；



 （二）基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入,。




第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬,，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占,、挪用,。




第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理




第三十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。




第三十一條 城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治，合理檢查,，合理用藥,，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時提供一日清單及費用明細(xì),。




第三十二條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合,。




第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)有下列行為：



 （一）收費項目不明碼標(biāo)價,；



 （二）使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表,；



 （三）收治冒名頂替人員住院,；



 （四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的疾病,、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,；



 （五）超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥,；



 （六）利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥,。




第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準(zhǔn)有下列行為：



 （一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶；



 （二）貪污,、挪用基本醫(yī)療保險金,；



 （三）違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定，造成基金流失,；



 （四）擅自減,、免或者增加個人繳費基數(shù)；



 （五）擅自更改醫(yī)療保險待遇,；



 （六）徇私舞弊,、索賄受賄。




第六章 法律責(zé)任




第三十五條 對違反本辦法規(guī)定的,，由市勞動保障行政部門責(zé)令限期改正,，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任：



 （一）違反本辦法第二十七條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費,，處以500元以上1000元以下罰款,；



 （二）違反本辦法第三十一條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,；



 （三）違反本辦法第三十三條（二）項規(guī)定的,，處以200元以上500元以下罰款；



 （四）違反本辦法第三十三條（三）,、（四）,、（五）、（六）項規(guī)定的,，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款,；造成不良后果的，可以取消其定點資格,。




第三十六條 違反本辦法第三十三條（一）項規(guī)定的,，由物價部門按有關(guān)規(guī)定處罰。




第三十七條 違反本辦法第三十四條規(guī)定的,，按干部管理權(quán)限予以行政處分,；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任,。




第三十八條 參保城鎮(zhèn)居民,、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決,；協(xié)商未達(dá)成一致的,，依法進(jìn)行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的,，可以提起行政訴訟,。




第七章 附則




第三十九條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的,，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，達(dá)到法定退休年齡時，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù),，按9.5％或5％的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù),，一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起,，享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險待遇。




第四十條 符合本辦法規(guī)定參保范圍,，已按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,，可繼續(xù)按原規(guī)定參保，不享受政府補助,；也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。



 按照本辦法辦理變更手續(xù),，原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的,，退還其繳納的醫(yī)療保險費；發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的,，退還剩余的醫(yī)療保險費,。




第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補助標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額和支付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調(diào)整意見,，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。




第四十二條 呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內(nèi),，暫不享受市級財政補助政策,，在享受中央、省補助的基礎(chǔ)上,，由呼蘭,、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補助，參加市級統(tǒng)籌。待財政體制統(tǒng)一后,，再享受相應(yīng)的市級財政補助政策,。




第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。



 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員,，可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,。



 城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標(biāo)方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定,，報市政府批準(zhǔn)后實施,。




第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。