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    被調查人:________________________

    調查人:__________________________

    調查目的:為____________________案

    時間:____________________________

    地點:____________________________

    記錄人:__________________________

    在場見證人:______________________

    筆錄內容: _________________________________

    被調查人________(簽名或蓋章)

    在場見證人______(簽名或蓋章)

    ________年________月________日

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