行政申訴書

申訴人： _________________________________ （基本情況）

申訴人 _________________________________ 對 _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ ） 字第 號 _________________________________ ,，提出申訴。

請求事項： _________________________________

（根據(jù)具體案情,，可請求人民法院維持,、撤銷或部分撤銷、變更行政機關(guān)的處罰決定等）

事實與理由： _________________________________

（從生效判決或裁定認定事實是否清楚,、證據(jù)是否確定,、充分，適用法律是否正確,，審判是否符合法定程序等方面提出意見）

此致

__________人民法院

附：原審________書抄件一份

申訴人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日