回避申請書

申請人： _________________________________ （姓名,、性別,、年齡、民族,、籍貫,、職業(yè)、住址等,，如法人寫明名稱,、所在地址、法定代表人的姓名和職務）

被申請人： _________________________________ （同上）

據(jù)了解,，被申請人_____與本案______是_________,，聯(lián)系密切,。為避免本案的不公正處理，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第二十八條的規(guī)定,，要求_________回避,。

此致

________人民法院

申請人： _________________________________

（法定代表人： _________________________________ ）

年 _________________________________ 月 _________________________________ 日