一,、異地醫(yī)保就醫(yī)

異地醫(yī)保就醫(yī)，是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地醫(yī)保就醫(yī)并沒(méi)有十分明確的法律定義,，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi),，"異地"一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國(guó)內(nèi)地區(qū)，異地醫(yī)保就醫(yī)可以簡(jiǎn)單定義為參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為,。近年來(lái)廣東,、山西、湖北,、遼寧等多省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算,。

二、異地醫(yī)保就醫(yī)范圍

"異地醫(yī)保就醫(yī)"主要分為三種情況,。

1,、一次性的異地醫(yī)療，包括出差,、旅游時(shí)的急性病治療以及病人主動(dòng)轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī),，所產(chǎn)生的問(wèn)題是不能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

2,、中短期流動(dòng),、工作崗位不在參保地的人員的異地醫(yī)療，包括單位在各地的派駐人員,、派駐機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)氐钠赣萌藛T，還有一種情況是整個(gè)單位都處在流動(dòng)狀態(tài),，如建筑業(yè)等職工的就醫(yī),，所產(chǎn)生的問(wèn)題要么是不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，要么是要墊付醫(yī)療費(fèi)用,。

三是長(zhǎng)期異地安置的退休人員的醫(yī)療,。包括退休后戶(hù)口從工作地遷移到安置地的人員，也包括托靠子女無(wú)戶(hù)口遷移的人員,，所產(chǎn)生的問(wèn)題表面上是就醫(yī)結(jié)算不及時(shí),、不方便，個(gè)人負(fù)擔(dān)重,，實(shí)質(zhì)是安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地,，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。

三,、就醫(yī)規(guī)定

1,、參保人辦理異地醫(yī)保就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，方可在經(jīng)認(rèn)定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)金額可憑醫(yī)?？ǖ娜我粻I(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)支取，用于支會(huì)門(mén)診一般疾病費(fèi)用及在藥店購(gòu)藥配藥的費(fèi)用。參保人員患病住院(含門(mén)診特定項(xiàng)目治療)可到已認(rèn)定的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院和門(mén)診特定項(xiàng)目治療,，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,，自出院之日起1個(gè)月內(nèi)，憑以下資料由參保單位向市醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo);

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)卡正反面復(fù)印件;

(2)已確認(rèn)的《異地醫(yī)保就醫(yī)申請(qǐng)表》復(fù)印件;

(3)出院或診斷證明,，屬門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用需附經(jīng)市醫(yī)保中心審批的《門(mén)特申請(qǐng)單》復(fù)印件(急診留觀(guān)除外);

(4)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單;

(5)醫(yī)療費(fèi)用的正式了票(背后有報(bào)銷(xiāo)人簽名);

2,、參保人員到外地(不包括港、澳,、臺(tái)地區(qū))出差,、學(xué)習(xí)、探親期間患急病時(shí),，可到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī),，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理;經(jīng)核準(zhǔn)的住院(含急診留觀(guān)治療)所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人現(xiàn)多墊付后,，由單位經(jīng)辦人憑經(jīng)下資料到市醫(yī)保中心申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo):

(1)參保人單位證明;

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)卡正,、反面復(fù)印件;

(3)出院或診斷證明;

(4)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單;

(5)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(背后有報(bào)銷(xiāo)人答名);

(6)住院病歷復(fù)印件。

四,、稽核方式

規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話(huà)申報(bào)住院醫(yī)院名稱(chēng),、地址、科室,、床號(hào),、聯(lián)系電話(huà)、病情,，不按規(guī)定申報(bào)的,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申報(bào)后根據(jù)該參保人員的此次住院病種,、病情,、病史等情況確定稽核方式?；朔绞接嗅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核,、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、委托異地定點(diǎn)醫(yī)院稽核,。

(一)直接稽核

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核的方式有事前稽核,、事中稽核和事后稽核三種情況。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)采用或組合采用,。

1,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準(zhǔn)手續(xù)時(shí)，對(duì)部分參保人員的病兆可以事前察看到的,，在辦理批準(zhǔn)手續(xù)時(shí)先行要求參保人員本人到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查看病情,，進(jìn)行事前稽核,，出院后再與出院記錄、出院證,、費(fèi)用清單進(jìn)行對(duì)照審核,，必要時(shí)可要求本人再次到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)察看治療效果。

2,、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員或異地居住人員在異地入院,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申報(bào)后，如病史情況不清,，對(duì)當(dāng)前病情有疑問(wèn)而出院后又難以核實(shí)的,，為防止冒名住院、掛名住院直接派工作人員到所住醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核,，必要時(shí)可攝取數(shù)碼照片存入醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)備查,。

3、辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準(zhǔn)手續(xù)時(shí),，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)擬實(shí)施外科手術(shù)治療的就醫(yī)人員可要求其在出院后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)察看手術(shù)情況,，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核后再報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

4,、對(duì)異地居住人員實(shí)施手術(shù)治療的,，申報(bào)時(shí)可要求其在出院后拍攝展示其手術(shù)情況的局部和全身情況的照片與其他相關(guān)材料一并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核。

5,、根據(jù)參保人員的病史檔案情況進(jìn)行稽核,。逐步建立參保就醫(yī)人員醫(yī)療檔案，對(duì)已核實(shí)的病史情況進(jìn)行記載,，同時(shí)將檔案的主要內(nèi)容輸入醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng),。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準(zhǔn)手續(xù)時(shí)可先行與參保人員的病史檔案進(jìn)行核對(duì)。對(duì)病史檔案內(nèi)記錄的既有疾病的治療,，經(jīng)批準(zhǔn)在異地醫(yī)保就醫(yī)的，住院后申報(bào)的醫(yī)院名稱(chēng),、科室,、病種、病程等情況與病史檔案情況相符的,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再直接稽核或委托稽核,，報(bào)銷(xiāo)時(shí)將參保人員提供的醫(yī)療費(fèi)用清單、出院證,、出院小結(jié)等材料與申報(bào)情況,、病史檔案進(jìn)行對(duì)照審核。這種方式雖不能完全杜絕冒名和掛名,，但有一定的效果且成本低,。

(二)機(jī)構(gòu)稽核

建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制,，相互對(duì)居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理，待遇的審核支付仍由參保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,。對(duì)參保人員在異地住院實(shí)行委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核制度,，管理的程序和要求可先行由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)商，并逐步走向統(tǒng)一,，適時(shí)出臺(tái)全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)保就醫(yī)管理辦法,，使委托管理成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常職責(zé)。

建議國(guó)家勞動(dòng)保障部統(tǒng)一為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立全國(guó)性的識(shí)別代碼,，按代碼設(shè)置電子信箱,，編寫(xiě)通訊錄，并逐步建立起全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部網(wǎng),，便于各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系和交流,。

(三)醫(yī)院稽核

各地在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之初大多規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)實(shí)行指定醫(yī)院制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)關(guān)系,，簽訂合同明確雙方的權(quán)力與義務(wù),。規(guī)定異地居住人員和轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員就醫(yī)時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進(jìn)行登記，由醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員對(duì)照醫(yī)保證,、轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準(zhǔn)手續(xù),、異地定點(diǎn)批準(zhǔn)手續(xù)等材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核，必要時(shí)直接與委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)電話(huà),、傳真和電子信箱聯(lián)系直接交流情況,。向定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦公室申告登記，一方面有利于住院情況稽核,，另一方面可請(qǐng)醫(yī)保辦協(xié)助辦理有關(guān)事宜,，方便參保人員就醫(yī)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)往異地非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)則應(yīng)從嚴(yán)控制,。

委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)電話(huà),、電子郵件或信函提出托管請(qǐng)求，--提供相關(guān)資料,，--受托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立管理檔案,，--安排人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核，--反饋信息給委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

受托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)稽核,，一般應(yīng)由兩名以上工作人員辦理，核對(duì)人證是否相符,，有條件的可攝取異地醫(yī)保就醫(yī)人員的住院治療照片,，攝取照片時(shí)由一名工作人員在病床邊與病人合照，另一名工作人員進(jìn)行攝影,，同時(shí)可拍攝參保人員的手術(shù)切口或病兆,。照片可以電子郵件的方式傳輸給委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)備查與核對(duì),。