司法行政機關行政復議決定書

司復決定（ _________________________________ ）第 _________________________________ 號

復議申請人 _________________________________ （姓名、性別,、出生年月日,、職業(yè)或工作單位、職務,、住址）

代理人 _________________________________ （姓名,、性別、職業(yè)或工作單位,、職務,、住址）

（復議申請人為法人或其它組織的，則應寫明單位名稱,、法定代表人或主要負責人姓名,、職務、住址）

被申請人 _________________________________ （名稱地址,、法定代表人或主要負責人姓名,、職務）

委托代理人 _________________________________ （姓名、職業(yè)或工作單位,、職務,、住址）

復議申請人因 _________________________________ 事項， _________________________________ （申請復議的主要請求和理由）不服______機關于______年______月______日作出的關于______的處理決定（文號）,，于______年______月______日向______機關提出復議申請,。

經(jīng)本機關復議，根據(jù)______的有關規(guī)定,，特作如下決定： _________________________________

復議申請人如不服本決定,，可在接到本決定之日起______日內(nèi)向______人民法院起訴。

司法廳（局）（章）

____年____月____日