名 稱(chēng)

名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)

文號(hào)或統(tǒng)一

社會(huì)信用代碼

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/  市 /  區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號(hào)

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地

_________________________________ 省（市/自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/  市 /  區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號(hào)

聯(lián)系電話

郵政編碼

□設(shè)立

負(fù)責(zé)人姓名

核算方式

□獨(dú)立核算 □非獨(dú)立核算

業(yè)務(wù)范圍

□變更/備案

變更/備案項(xiàng)目

原登記/備案內(nèi)容

申請(qǐng)變更登記/備案內(nèi)容