（此處印制復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

刑事賠償復(fù)議決定書

                        ___公賠復(fù)決字〔    〕    號

賠償請求人：  （姓名） 性別：       出生日期：                

身份證號碼：                         電話：                

住所：                               郵編：               

[法定代理人： （姓名）                電話：                 ]

[賠償請求人：  （法人或者組織名稱）  電話：                

地址：                               郵編：                

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：  （姓名）     電話：                 ]

[委托代理人：     （姓名）            電話：                 ]

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：            （賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）          

地址：                                                   

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：    （姓名）   職務(wù)：