（此處印制賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

提交國家賠償案件情況通知書

______公賠/公賠復(fù)答字〔 〕

（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)辦案部門/賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）：

本機(jī)關(guān)已于 年 月 日依法受理 （賠償請求人姓名/名稱） 提出的（國家賠償/刑事賠償復(fù)議申請）,。

□1.現(xiàn)將國家賠償申請書副本發(fā)去,，請自收到之日起十日內(nèi)提交案件辦理情況、相關(guān)證據(jù)和其他有關(guān)材料,。

□2.現(xiàn)將刑事賠償復(fù)議申請書副本發(fā)去,，請自收到之日起十日內(nèi)提交書面答復(fù)、相關(guān)證據(jù)和其他有關(guān)材料。

年 月 日

（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式三份,，一份交賠償義務(wù)機(jī)關(guān)辦案部門/賠償義務(wù)機(jī)關(guān),，一份附卷，一份存根,。