醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人：

注冊(cè)登記號(hào)/身份證號(hào)：

住所/通訊地址：

法定代表人/聯(lián)系電話：

被 申 請(qǐng) 人： (全稱(chēng))

注冊(cè)登記號(hào)/身份證號(hào)：

住所/通訊地址：

法定代表人/聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

事實(shí)和理由：

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，因 _________________________________

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