• 【發(fā)布單位】浙江省杭州市
• 【發(fā)布文號】杭政辦〔2005〕5號
• 【發(fā)布日期】2005-02-18
• 【生效日期】2005-04-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】法律圖書館新法規(guī)速遞
• 【所屬類別】地方法規(guī)

杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法

杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法

(杭政辦〔2005〕5號)





各區(qū)人民政府，市政府各部門,、各直屬單位：



 市勞動保障局擬訂的《杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照實施,。



杭州市人民政府辦公廳

二○○五年二月十八日





杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法

(市勞動保障局 二○○五年一月十八日)



 為推進我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度改革,，實行退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理，保障退休人員的基本醫(yī)療待遇,，根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第199號),，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。

 一,、總則

 (一)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險運行情況，對退休人員普通門(急)診醫(yī)療費,、定點藥店購藥費(以下統(tǒng)稱門診醫(yī)療費)實行社會統(tǒng)籌管理,。

 (二)本辦法適用于杭州市市區(qū)范圍內(nèi)(不含蕭山、余杭區(qū))參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)的下列單位和人員：

 1,、城鎮(zhèn)各類企業(yè),、民辦非企業(yè)單位和其他參照企業(yè)參保的用人單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工；

 2,、尚未到達法定退休年齡的靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員,；

 3、達到法定退休年齡并已辦理相關(guān)手續(xù)(含退職,，下同)的人員(以下簡稱退休人員),。

 (三)市勞動保障行政部門主管全市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌(以下簡稱退休人員門診統(tǒng)籌)工作。市基本醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體負責本辦法的實施,。各區(qū)基本醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))受市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的委托,，做好相應(yīng)的退休人員門診統(tǒng)籌的日常管理和服務(wù)工作,。

 市總工會和市經(jīng)濟、衛(wèi)生,、藥監(jiān),、財政、稅務(wù),、工商,、物價,、審計,、人事、公安等部門應(yīng)按照各自的職責,，配合市勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作,。

 二、退休人員門診統(tǒng)籌基金的籌集和管理

 (四)退休人員門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱門診統(tǒng)籌基金)是為保障退休人員基本醫(yī)療,，實行退休人員門診統(tǒng)籌而建立的專項基金,。門診統(tǒng)籌基金包括門診統(tǒng)籌費和門診統(tǒng)籌啟動資金，由參保單位,、參保人員和政府共同承擔,。

 (五)門診統(tǒng)籌基金的籌集：

 1、參保單位以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù),，按月繳納3%的門診統(tǒng)籌費,；靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數(shù)，按月繳納2.5%的門診統(tǒng)籌費,。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》或《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員,，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)，按月繳納2.5%的門診統(tǒng)籌費,。

 2,、參加門診統(tǒng)籌的退休人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資為基數(shù)，按15%的比例一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金,。其中退休人員所在單位破產(chǎn),、歇業(yè)及改制時已按規(guī)定提留醫(yī)療費的不再繳納；協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員,，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納,。

 3、各級政府財政每年安排一定的資金,。

 4,、企業(yè)在破產(chǎn)、歇業(yè)時提留的退休人員醫(yī)療費,，按規(guī)定使用后的剩余部分全部納入門診統(tǒng)籌基金,。

 5,、改制單位在改制時提留的退休人員醫(yī)療費，按規(guī)定使用后的剩余部分全部納入門診統(tǒng)籌基金,。

 (六)參保單位和靈活就業(yè)人員應(yīng)按月足額繳納門診統(tǒng)籌費,。確有困難不能按時繳納的參保單位，在向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并經(jīng)市勞動保障行政部門同意后可以緩繳,，但緩繳期不得超過3個月,，緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補繳。

 (七)參保單位或者接收管理單位和退休人員應(yīng)當按時足額繳納門診統(tǒng)籌啟動資金,。退休人員較多,、一次性足額繳費確有困難的參保單位或者接收管理單位，在向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并經(jīng)市勞動保障行政部門同意后,，可分期繳納,，但首期繳納不得少于應(yīng)繳數(shù)額的30%，分期繳納最長不得超過5年,。

 (八)門診統(tǒng)籌費應(yīng)連續(xù)繳納至法定退休年齡,，連續(xù)中斷繳費3個月(含)以上的，視為中斷參保,。

 因參保單位原因中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納門診統(tǒng)籌費的，由參保單位按規(guī)定予以補繳,，并從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金,。中斷期間退休人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(扣除應(yīng)由個人承擔部分)由參保單位承擔。

 因參保人員個人原因中斷參保的,，中斷期間的門診統(tǒng)籌費不予補繳,，其中斷繳費時間計入累計中斷繳費年限。

 (九)參保人員到達法定退休年齡時,，其基本醫(yī)療保險繳費年限不足20年的,，由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年后，方可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,。

 (十)門診統(tǒng)籌費由地方稅務(wù)機關(guān)征收,；門診統(tǒng)籌啟動資金由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收取。

 破產(chǎn),、歇業(yè)的國有,、集體企業(yè)和改制單位提留的退休人員醫(yī)療費的剩余部分，經(jīng)國有資產(chǎn)管理部門清算后,，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收取并納入門診統(tǒng)籌基金,。

 (十一)門診統(tǒng)籌啟動資金的繳納標準由市勞動保障行政部門于每年公布后執(zhí)行。

 (十二)參保單位繳納的門診統(tǒng)籌費和門診統(tǒng)籌啟動資金,，在“勞動保險費”或“事業(yè)支出(經(jīng)營支出)―――對個人和家庭的補助支出―――醫(yī)療費”科目中列支,。

 (十三)門診統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理,，單獨核算，?？顚Ｓ?。市財政部門根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的用款計劃，審核后按月?lián)芨丁?
 (十四)門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個人帳戶和按有關(guān)規(guī)定應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分的費用,。

 三,、退休人員個人帳戶的管理

 (十五)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理，其個人帳戶資金自繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的次月起劃入,。個人帳戶當年資金以上年退休人員本人基本養(yǎng)老金為基數(shù),，退休后至70周歲以下的按月劃入5.8%，70周歲(含)以上的按月劃入6.8%,。

 本人無基本養(yǎng)老金或者基本養(yǎng)老金低于上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的,，按上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的5.8%或6.8%劃入,。

 上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金,，每年由市勞動保障行政部門公布。

 (十六)退休人員自滿70周歲的次月起調(diào)整個人帳戶劃入比例,，當年差額部分在次年1月份調(diào)整,。

 (十七)參保人員退休前的個人帳戶當年資金和歷年資金結(jié)余部分，分別轉(zhuǎn)入其退休后的個人帳戶當年資金和歷年資金,。

 參保人員在參加門診統(tǒng)籌前由參保單位建立和管理的個人帳戶資金,，隨同轉(zhuǎn)入其由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的個人帳戶。

 (十八)個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費,；個人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診,、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應(yīng)由個人承擔部分的醫(yī)療費。

 (十九)個人帳戶的本金和利息為個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用,，并依法繼承。

 (二十)退休人員死亡后,，其個人帳戶資金的結(jié)余部分,，應(yīng)在死亡后的3個月內(nèi)，由其合法繼承人或受遺贈人憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人帳戶實際結(jié)余資金的繼承手續(xù),。

 四,、退休人員門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

 (二十一)退休人員應(yīng)在自退休之日起3個月內(nèi)繳納門診統(tǒng)籌啟動資金，在繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的次月起,，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,。未在規(guī)定時間內(nèi)繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的，在補繳門診統(tǒng)籌啟動資金的6個月后方可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,。

 (二十二)退休人員門診醫(yī)療實行定點管理,。市勞動保障行政部門根據(jù)方便就診,、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和其他有條件的企事業(yè)單位醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)范圍內(nèi)選擇確定退休人員門診約定醫(yī)療機構(gòu),，并予以公布,。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與門診約定醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù),。

 (二十三)退休人員可在市勞動保障行政部門確定的門診約定醫(yī)療機構(gòu)中,，選擇2家作為本人的門診約定醫(yī)療機構(gòu)，其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),，并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整門診約定醫(yī)療機構(gòu),。

 按規(guī)定應(yīng)由參保單位或者接收管理單位繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的退休人員，其首次門診約定醫(yī)療機構(gòu)的選擇手續(xù),，由參保單位或者接收管理單位統(tǒng)一到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理,。

 按規(guī)定應(yīng)由個人繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的退休人員，其首次門診約定醫(yī)療機構(gòu)的選擇手續(xù),，由本人到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理,。

 (二十四)退休人員應(yīng)在門診約定醫(yī)療機構(gòu)門診，因病情需要可轉(zhuǎn)至本市相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)診治,。對選擇2家不同等級門診約定醫(yī)療機構(gòu)的,，應(yīng)由其選擇的高等級門診約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；對選擇2家同等級門診約定醫(yī)療機構(gòu)的,，由接診的門診約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),；對自愿只選擇1家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，由該門診約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),。

 (二十五)異地安置(含在異地連續(xù)居住滿1年,，下同)的退休人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記核準后,，可在本人選擇的2家定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家作為本人的門診約定醫(yī)療機構(gòu),。

 (二十六)退休人員臨時外出1個月(含)以上至1年以內(nèi)的，由本人到杭州市異地安置人員醫(yī)療費報銷機構(gòu)辦理登記手續(xù),。登記外出期間,，其門診約定醫(yī)療機構(gòu)臨時確定在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的門診約定醫(yī)療機構(gòu)。

 登記外出期間,，可選擇1家當?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)臨時就醫(yī),，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用回杭州市異地安置人員醫(yī)療費報銷機構(gòu)審核報銷，同時可重新選擇門診約定醫(yī)療機構(gòu),。

 (二十七)在一個自然年度內(nèi),，退休人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由其個人帳戶當年資金支付,，不足支付時,，由個人承擔門診醫(yī)療費起付標準400元,，超過起付標準以上部分的醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。其中,，在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的,，由個人承擔18%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的,，由個人承擔15%,；在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，由個人承擔12%,。建國前參加革命工作的老工人,，個人承擔的門診醫(yī)療費起付標準為200元，在按上述醫(yī)療機構(gòu)就診時,，個人承擔比例分別為6%,、5%和4%。

 在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用,，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行,。

 (二十八)退休人員納入門診統(tǒng)籌管理的當年，其門診醫(yī)療費起付標準按照當年剩余的實際月份計算,。

 退休人員死亡前個人當年的門診醫(yī)療費起付標準按照全年的標準計算,。

 (二十九)從2003年7月1日起至退休時,，參保人員累計中斷繳費時間在1年(含)以上的,，按以下情況分別提高其退休后的門診醫(yī)療費個人承擔比例：

 1、基本醫(yī)療保險繳費年限(含補繳年限)為20年,，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的,，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的,，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加30個百分點,。

 2、基本醫(yī)療保險繳費年限為20年以上至25年,，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的,，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的,，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加25個百分點,。

 3、基本醫(yī)療保險繳費年限為25年以上至30年,，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的,，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的,，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點,。

 4,、基本醫(yī)療保險繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的,，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點,；累計中斷繳費時間3年(含)以上的，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點,。

 五,、退休人員門診醫(yī)療費的結(jié)算

 (三十)退休人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費應(yīng)由個人承擔的部分，由個人向門診約定醫(yī)療機構(gòu)直接支付,；應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金或個人帳戶資金支付的部分,，由門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定實行記帳。

 (三十一)退休人員在門診約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生(含按規(guī)定報銷)的門診醫(yī)療費實行“協(xié)議管理,、定額考核,、彈性結(jié)算”的辦法，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與各門診約定醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確,。

 (三十二)退休人員發(fā)生的醫(yī)療費有以下情形的,，由個人全額支付后按下列規(guī)定結(jié)算：

 1、經(jīng)門診約定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診,，在接診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費回辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,。

 2、憑門診約定醫(yī)療機構(gòu)出具的處方在定點藥店購藥的費用,，回開具處方的門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,。

 3、退休人員因患急癥發(fā)生的符合急診規(guī)定的醫(yī)療費,，選擇2家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的,，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；自愿只選擇1家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的,，回該門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,。

 4、臨時離杭1個月內(nèi)的退休人員,，因患臨時性疾病在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費,，選擇2家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,；自愿只選擇1家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的,，回該門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

 (三十三)異地安置的退休人員,，在當?shù)亻T診約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人全額支付后,，到杭州市異地安置人員醫(yī)療費報銷機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷。

 (三十四)退休人員報銷門診醫(yī)療費時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)的等級標準承擔應(yīng)由個人承擔的部分醫(yī)療費,。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的,，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標準報銷。

 (三十五)下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費,，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

 1,、在本市門診約定醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非急診醫(yī)療費；

 2,、未經(jīng)審核或所附資料不全的醫(yī)療費,；

 3、不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)急診證明的醫(yī)療費,；

 4,、住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費；

 5,、未按規(guī)定審批的特檢,、特治和特藥費用；

 6,、其他不屬基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費,。

 (三十六)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員屬于市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產(chǎn)(工作)者,、二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由個人承擔部分的門診醫(yī)療費,，先由其個人帳戶當年資金支付，不足支付時,，由個人帳戶歷年資金支付,，仍不足支付的，由個人先行支付后,，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核,、結(jié)算。

 參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員屬于二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分門診醫(yī)療費,，由個人先行支付后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核,、結(jié)算,。

 六、附 則

 (三十七)市勞動保障行政部門應(yīng)對各門診約定醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療服務(wù)情況進行考核,，并根據(jù)考核情況實施獎懲,。

 (三十八)本辦法實施前，已按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的個體工商戶及其雇工,，仍按原參保形式參加退休人員門診統(tǒng)籌,。

 (三十九)本辦法未涉及的其他退休人員門診統(tǒng)籌管理事宜，按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》及其配套政策執(zhí)行,。

 (四十)本辦法的具體應(yīng)用問題由市勞動保障行政部門負責解釋,。

(四十一)本辦法自2005年4月1日起施行,。《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局〈杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法〉的通知》(杭政辦〔2003〕37號)同時廢止,。