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山西省人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見

(晉政發(fā)〔2007〕37號)

各市,、縣人民政府,省人民政府各委,、廳,各直屬機構,各大中型企業(yè):
為了逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系,根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精神,結合我省實際,提出如下實施意見:
一、目標和原則
(一)試點目標,。2007年第4季度,太原和陽泉兩個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市啟動實施;2008年試點城市總數(shù)達到6個以上;爭取2009年試點城市總數(shù)達到9個以上;2010年在全省全面推開,逐步覆蓋全省城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,。要通過試點,探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系,形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制,逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,。
(二)試點原則,。一要堅持低水平起步,根據(jù)試點城市經濟發(fā)展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求,逐步提高保障水平。二要堅持群眾自愿,、政府引導的原則,。三要明確各級人民政府的責任,對參保居民實行屬地管理,有條件的省轄市努力在全市范圍內實行統(tǒng)籌。四要堅持統(tǒng)籌協(xié)調,做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策,、標準和管理措施等的銜接,。
二、參保范圍,、籌資水平和費用支付
(一)參保范圍,。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專,、技校學生),、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等,都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
(二)籌資水平,。試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕洕l(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求,并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?合理確定籌資水平;探索建立籌資水平,、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。試點城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平,成年人每人每年不低于150元,未成年人每人每年不低于75元,。具體籌資水平由試點城市人民政府確定,報省勞動保障廳,、省財政廳審核。隨著經濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的提高,籌資水平可相應提高,。
(三)繳費辦法,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,享受相應的醫(yī)療保險待遇,。有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助,。對個人繳費和單位補助資金要執(zhí)行國家制定的稅收鼓勵政策。
(四)財政補助,。對試點城市的參保居民,中央財政從2007年起每年人均補助20元,。在此基礎上,對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分,中央財政每年人均再補助5元;對其他低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,中央財政每年人均再補助30元,。省級財政對各類人群的補助標準與中央財政的補助標準相同;市,、縣兩級財政對各類人群的補助標準不低于中央財政的補助標準,具體補助標準由試點城市人民政府確定,報省勞動保障廳、省財政廳審核,。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障,、民政等部門研究確定,補助經費要納入各級政府的財政預算。
(五)費用支付,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支,、收支平衡、略有結余的原則,。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準,、支付比例和最高支付限額,完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費用支出,。在經濟基礎較好,、有管理能力的試點城市可以探索對參保居民的門診醫(yī)療費用進行統(tǒng)籌,充分依托和利用社區(qū)衛(wèi)生服務體系,探索解決參保居民的門診醫(yī)療費用負擔問題。簡化共付比例,按定點醫(yī)療機構級別的高低,統(tǒng)籌基金支付的比例控制在50%以上,。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經濟承受能力的醫(yī)療服務和費用支付辦法,減輕他們的醫(yī)療費用負擔,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用,其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險,、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決,。
三、加強管理和服務
(一)組織管理,。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理,原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務體系,改進管理方式,提高管理效率,。要探索建立健全由政府機構,、參保居民、社會團體,、醫(yī)藥服務機構等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織,加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理,、服務、運行的監(jiān)督,。建立醫(yī)療保險專家咨詢組織,完善醫(yī)療保險服務管理的業(yè)務規(guī)范,。根據(jù)啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的工作需要,試點城市人民政府要增加醫(yī)療保險經辦管理機構的人員編制和工作經費,加強對人員的專業(yè)培訓,加大對計算機信息管理系統(tǒng)建設等的財政投入,提高經辦管理機構的管理和服務能力。也可以探索建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的經費保障機制,原則上按每個參保居民3至5元的經費安排納入試點城市財政年度預算,用于通過購買服務的方式解決經辦人員不足的問題,。
(二)基金管理,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列帳。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定,嚴格執(zhí)行財務制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確?；鸢踩?。
(三)服務管理,。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理,原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行,具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政,、衛(wèi)生等部門制定,。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金承受能力等因素,合理確定醫(yī)療服務的范圍,通過訂立和履行定點服務協(xié)議,規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理,明確醫(yī)療保險經辦機構和定點的醫(yī)療機構、零售藥店的權利和義務,。醫(yī)療保險經辦機構要簡化審批手續(xù),方便居民參保和報銷醫(yī)療費用;明確醫(yī)療費用結算辦法,按規(guī)定與定點醫(yī)療機構及時結算醫(yī)療費用,。加強對醫(yī)療費用支出的管理,探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費,、按總額預付等結算方式,探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法,。
(四)充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織等的作用。整合,、提升,、拓寬城市社區(qū)服務組織的功能,大力加強社區(qū)服務平臺建設,充實工作人員,做好基本醫(yī)療保險管理服務工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍;對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,要適當提高醫(yī)療保險基金的支付比例,。
四,、深化相關改革
(一)繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步落實,、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,綜合運用行政監(jiān)察及經濟,、法律等手段,努力將混合所有制、非公有制經濟組織從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;采取宣傳引導等有效措施促進靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;認真落實國家及我省的有關規(guī)定,大力推進農民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,重點解決大病統(tǒng)籌問題;各級政府要建立積極的財政支持機制,繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè),、關閉破產企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題;鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮(zhèn)居民,以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策,強化醫(yī)療服務管理,。加快實施新型農村合作醫(yī)療制度,進一步完善城市和農村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系,做好各項醫(yī)療保障制度的銜接,。
(二)協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革,。根據(jù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求,統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接,充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金,、提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用方面的作用,。進一步轉變政府職能,加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,健全醫(yī)療服務體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系,加強對醫(yī)療服務和藥品市場的監(jiān)管,。規(guī)范醫(yī)療服務行為,逐步建立和完善臨床操作規(guī)范,、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術標準,。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設,充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用,有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法,。
五、切實加強組織領導
(一)建立部門聯(lián)席會議制度,。在省人民政府領導下,省人民政府城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議(以下簡稱省部門聯(lián)席會議)負責組織協(xié)調和宏觀指導試點工作,研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況,總結評估試點工作,協(xié)調解決試點工作中出現(xiàn)的問題,并就重大問題向省人民政府提出報告和建議,。
勞動保障部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的主管部門,負責協(xié)調有關部門制定試點相關配套政策,會同省部門聯(lián)席會議成員單位對試點工作進行宏觀指導和組織協(xié)調,負責省部門聯(lián)席會議辦公室的日常工作。宣傳部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的輿論引導和政策宣傳工作。發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃,。教育部門負責協(xié)調做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中的在校中小學生等參保的組織工作,。公安部門負責協(xié)調參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的戶籍認定和提供相關基礎數(shù)據(jù)工作。民政部門配合做好與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接工作,負責參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險低保對象的核定,對無力繳費的低保對象給予適當資助,并對參保后個人負擔較重的困難群眾給予一定比例的醫(yī)療救助,。財政部門負責會同有關部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的財政補助政策,加強資金管理和監(jiān)督,。衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構的監(jiān)管,為參保人員提供質優(yōu)價廉的服務。食品藥品監(jiān)督管理部門負責藥品和醫(yī)療器械的質量監(jiān)督管理工作,。物價部門負責加強醫(yī)療服務價格和藥品價格管理和監(jiān)督,進一步完善醫(yī)療服務價格標準和藥品價格管理辦法,。
(二)周密部署,精心組織。試點工作時間緊迫,任務艱巨,。地方各級人民政府要高度重視,列入重要日程,明確責任,周密部署,抓好落實,。一要建立相應的部門聯(lián)席會議制度,統(tǒng)一領導試點工作。試點工作涉及的部門比較多,要加強分工協(xié)作,互相配合,。二要因地制宜做好試點方案,。試點城市要按照國家及我省的要求,規(guī)劃好試點工作,在充分調研、周密測算,、多方論證的基礎上制訂好實施方案,由省人民政府批準實施并報國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議辦公室備案,。
(三)做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,直接關系廣大群眾的切身利益,是一項重大的民生工程,政策性很強,。各地要堅持正確的輿論導向,加強對試點工作重要意義,、基本原則和方針政策的宣傳,加強對試點城市好的做法和經驗的總結推廣,使這項惠民政策深入人心,使廣大群眾和社會各界真正理解、支持并積極參與這項工作,。
各地要注意研究試點過程中出現(xiàn)的新情況,、新問題,積極探索解決的辦法,妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關系,。重要情況及時向省部門聯(lián)席會議辦公室報告,。

二○○七年十月二十三日

山西省人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見

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