• 【發(fā)布單位】信陽市
• 【發(fā)布文號】信政〔2008〕64號
• 【發(fā)布日期】2008-07-17
• 【生效日期】2008-07-17
• 【失效日期】--
• 【文件來源】河南省
• 【所屬類別】政策參考

信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

(信政〔2008〕64號)





各縣,、區(qū)人民政府,，各管理區(qū)、開發(fā)區(qū),，市人民政府各部門：



 《信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第九次常務(wù)會議通過并獲省政府審議批準(zhǔn),，現(xiàn)予印發(fā),，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。



二○○八年七月十七日





信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法



第一章總 則



 第一條為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系,，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政〔2007〕68號)精神，結(jié)合我市實際,，制定本暫行辦法,。



 第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：堅持低水平起步，重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求,；堅持群眾自愿,；定點就醫(yī)，屬地管理,；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展,；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),；基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡,，略有結(jié)余,。



 第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險全市執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實行分級管理,。



 第四條勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門,，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作,各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。



 社區(qū),、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定,，具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料初審,、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務(wù)工作,。



 財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),；藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品的流通,、質(zhì)量和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理；民政部門負(fù)責(zé)低保人員身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作,；教育部門負(fù)責(zé)組織在校學(xué)生參保工作,；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；物價部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理,；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作,，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),。



第二章參 保對象和條件



 五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生(包括中小學(xué),、職業(yè)高中、大中專,、技校學(xué)生),、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參保。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險,。



 第六條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，也可以選擇自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療,。



第三章 基金籌集



 第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭(個人)繳費為主,，政府適當(dāng)補助，具體籌集標(biāo)準(zhǔn)為：



 (一)學(xué)生,、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元(其中：個人繳納10元,，中央、省,、市,、縣區(qū)財政分別補助40元、20元,、8元,、12元)。



 (二)非學(xué)生和兒童的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元(其中：個人繳納70元,，中央,、省、市,、縣區(qū)財政分別補助40元,、20元、8元,、12元),。



 (三)屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，其基本醫(yī)療保險費由財政按每人每年90元(中央,、省,、市、縣區(qū)財政分別補助45元、20元,、8元,、17元)標(biāo)準(zhǔn)補助；屬于非學(xué)生和兒童的低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人,，其基本醫(yī)療保險籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元(其中：個人繳納10元，中央,、省,、市、縣區(qū)財政分別補助70元,、20元,、8元、42元),。



 第八條城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時,，可自愿參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險具體繳費標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生,、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年10元,，非學(xué)生和兒童的城鎮(zhèn)居民每人每年30元。



第四章 醫(yī)療保險待遇



 第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和門診帳戶基金構(gòu)成,，統(tǒng)籌基金主要用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療和門診大病醫(yī)療費用,；居民門診帳戶每人每年20元，用于支付門診醫(yī)療費用,。



 第十條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用,，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；稹⒋箢~醫(yī)療保險基金和參保居民個人按比例承擔(dān),。



 參保居民住院和門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)150元,，一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元,，三級定點醫(yī)療機構(gòu)500元,，異地轉(zhuǎn)診700元。



 一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金最高支付限額暫定為60000元,，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險24000元,，大額補充醫(yī)療保險36000元。



 參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療保險基金支付比例統(tǒng)一為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)75%,；一級定點醫(yī)療機構(gòu)70%,；二級定點醫(yī)療機構(gòu)60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%,。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金和大額醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%,；城鎮(zhèn)居民繳費每滿3年，其基本醫(yī)保支付比例可提高1%,，但最高不能超過10%,；城鎮(zhèn)居民繳費年限可與城鎮(zhèn)職工繳費年限合并計算,。



 第十一條參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療,、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診大病,，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%。一個自然年度內(nèi)居民門診大病和住院費用合計金額(或在不同等級醫(yī)院累計住院費用),，超過年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額符合規(guī)定部分,，由大額醫(yī)療保險按50%比例支付。



 第十二條參保居民門診緊急治療后住院的,，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用,；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險基金中按比例支付,。



 在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用,，符合規(guī)定的，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)支付,，但必須在2日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,，原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。同時,，應(yīng)提供原始發(fā)票,、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件,、醫(yī)療費用匯總明細表,。探親等在外地因急診需住院治療的，必須5日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,，由醫(yī)院出具急診證明等有關(guān)材料,，按異地轉(zhuǎn)診比例報銷。



 急診是指危,、急,、重病人的緊急治療,。



 第十三條跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院計算。



 第十四條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的少年兒童及學(xué)生發(fā)生意外傷害的住院治療費用,，無其他責(zé)任人的,，列為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金支付范圍。



 第十五條參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,。



 第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理,，其資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認(rèn)定并公布。



 第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi),，確定定點機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),。定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇,，由統(tǒng)籌地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。



 第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第十九條參保居民異地轉(zhuǎn)診,、門診規(guī)定病種、生育醫(yī)療費用報銷,、就醫(yī)程序,、醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算辦法、門診帳戶管理等配套管理辦法,，由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定,。



 第二十條有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金不予支付：



 (一)在國外或港,、澳,、臺地區(qū)治療的；



 (二)自殺,、自殘,、酗酒或因參與違法違規(guī)活動等造成傷害的；



 (三)交通事故,、意外傷害(第十四條規(guī)定情形除外),、醫(yī)療事故等治療費用；



 (四)因美容矯形,、生理缺陷等進行治療的,；



 (五)戒毒、性傳播性疾病治療的,；



 (六)未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用,；



 (七)按規(guī)定不予支付的其他情形,。



 第二十一條參保居民死亡的，其家屬須在15日內(nèi)持戶口薄,、死亡證明原件及復(fù)印件,、醫(yī)療保險IC卡到參保登記機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。



 第二十二條參保居民可通過商業(yè)健康保險,、醫(yī)療救助,、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用,，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求,。



第五章 參保程序和繳費辦法



 第二十三條參保登記



 (一)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托學(xué)校組織學(xué)生參保、繳費,。



 (二)其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位,，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū),、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)申報登記,。



 屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的,，在參保登記時還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。



 第二十四條參保審核



 (一)社區(qū),、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審,，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。



 (二)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后,，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)完成復(fù)審,。對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由,。



 (三)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果,，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》，制作醫(yī)療保險IC卡,。



 第二十五條醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法



 (一)經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民,，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》,，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險費(個人部分)和大額醫(yī)療保險費,。學(xué)生的醫(yī)保費由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。



 (二)參保居民在繳納基本醫(yī)療保險費(個人部分)和大額醫(yī)療保險費后,，憑銀行蓋章的繳費通知單,，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)記帳,。



 第二十六條參保登記,、繳費時間



 (一)城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年1至6月進行申報登記,，7月至12月繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。



 (二)城鎮(zhèn)居民2009年1月1日前參保的,，繳費次月開始享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險待遇,；2009年1月1日后參保的，繳費滿6個月后方可享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險待遇,。未按時繳費的,，視為自動退保；再次要求參保的,，應(yīng)補繳中斷期間的全部基本醫(yī)療保險費,，6個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用,，居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金不予支付,。



第六章 基金管理與監(jiān)督



 第二十七條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金,；市財政部門匯總后,，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶,。



 第二十八條市,、縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，列入同級政府財政預(yù)算,。



 第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。基金利息收入并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金,。



 第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶,，單獨建賬，實行收支兩條線管理,，?？顚Ｓ茫魏螁挝换騻€人不得擠占挪用,。



 第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度,。財政和勞動保障行政部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計,。



 第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部門,、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況,，及時反映存在的問題并提出解決辦法,。



第七章 獎 懲



 第三十三條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報,。舉報獎勵辦法依照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第三十四條勞動保障行政部門,、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守,，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的,，給予行政處分,。



 第三十五條參保居民弄虛作假，采取隱瞞,、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金的,，由勞動保障行政部門追回所發(fā)生的費用；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。



第八章 附 則



 第三十六條市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn),、地方財政補助標(biāo)準(zhǔn),、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見,，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。



 第三十七條為減少基金支付風(fēng)險，保障參保居民按時,、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力,，探索建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑制度,，調(diào)劑金按當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門商市財政部門另行制定,。



 第三十八條參保居民因重大疫情,、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決,。



 第三十九條開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需工作人員和經(jīng)費由同級人民政府解決,。



 第四十條本辦法自印發(fā)之日起實施。