• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1994-12-07
• 【生效日期】1994-12-07
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā) 《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則》的通知

鎮(zhèn)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)
 《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則》的通知
 
（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔1994〕78號）
各縣（市）,、區(qū)人民政府,、市各委辦局、各直屬單位,、駐鎮(zhèn)單位：

 《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》已經(jīng)1994年12月2日市人民政府常務(wù)會議討論通過,，根據(jù)暫行規(guī)定第四十七條制定的《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則》，經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，望遵照執(zhí)行。



 1994年12月7日

 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則



 根據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）第四十七條,，制定本實施細則,。




 第一章 實施范圍和對象





 第一條 職工醫(yī)療保險的實施范圍和對象

 本市境內(nèi)的國家機關(guān)企事業(yè)單位（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)）、部省屬和外地駐地駐鎮(zhèn)單位的國家干部,、固定工,、勞動合同制工人（含農(nóng)民合同制工人）、經(jīng)縣以上勞動（人事）部門批準的計劃內(nèi)臨時工,、“三資企業(yè)的中方職工,、私營企業(yè)的業(yè)主和職工、二等乙級以上（含二等乙級,，下同）傷殘軍人,，以及符合國務(wù)院國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定的離退休（職）人員。

 機關(guān),、企事業(yè)單位派往國外或港,、澳地區(qū)的工作人員和駐鎮(zhèn)部隊企業(yè)的職工，暫不列為職工醫(yī)療保險的對象,。




 第二章 醫(yī)療保險基金的籌集





 第二條 凡參保的機關(guān),、企事業(yè)單位，均應(yīng)填寫《職工醫(yī)療保險單位登記表》和《職工醫(yī)療保險花名冊》,，經(jīng)職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱醫(yī)療保險機構(gòu)）核對后,，統(tǒng)一制發(fā)帶本人照片的《職工醫(yī)療保險證歷》，由職工本人保存并憑其就醫(yī),。



 第三條 職工醫(yī)療保險基金按季繳納,，以上季度職工工資總額和離退休費總額為計提基數(shù)。參保單位在每季度第一個月的10號前將《職工醫(yī)療保險基金征集表》送醫(yī)療保險機構(gòu),，經(jīng)核實后,，由醫(yī)療保險機構(gòu)向參保單位開戶銀行辦理托收手續(xù)，銀行以工資同等順序向單位劃繳（個人繳納部分由單位代扣）,。



 第四條 參保單位的銀行帳號發(fā)生變化時,，應(yīng)及時通知醫(yī)療保險機構(gòu)；職工如有增減，應(yīng)及時到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù),，若有欠繳,、漏繳醫(yī)療保險基金的，由原參保單位補繳,，未繳清前另一方不予接收,，否則，由接收單位代繳,。



 第五條 醫(yī)療保險機構(gòu)每季向參保單位出具《醫(yī)療保險基金繳納證明》,，由參保單位公布，接受職工監(jiān)督和有關(guān)部門檢查,。



 第六條 京口,、潤州兩區(qū)所屬機關(guān)、企事業(yè)單位的醫(yī)療保險基金,，由市醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一籌集,，由派出機構(gòu)具體經(jīng)辦。

 各縣（市）機關(guān),、企事業(yè)單位的醫(yī)療保險基金,，由縣（市）醫(yī)療保險機構(gòu)負責(zé)籌集,，并提取實征統(tǒng)籌基金的10％上繳市醫(yī)療保險機構(gòu),，作為市級調(diào)節(jié)基金，用于因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急,、危,、重病人搶救所需的醫(yī)療費。




 第三章 個人醫(yī)療帳戶





 第七條 醫(yī)療保險機構(gòu)為參保職工（含退休人員）建立醫(yī)療帳戶,，統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊》（以下簡稱《手冊》）,，用于記載個人醫(yī)療帳戶中資金的收支情況?！妒謨浴酚陕毠け救吮９?。職工在本市范圍內(nèi)變更工作單位時，《手冊》隨同本人轉(zhuǎn)移,。



 第八條 個人醫(yī)療帳戶資金按職工本人上年工資總額（退休人員按上年退休費總額）和規(guī)定比例,，由參保單位在年初一次性記入個人醫(yī)療帳戶。



 第九條 私營企業(yè)職工以上年全市職工年平均工資總額為基數(shù),，按規(guī)定比例,，由參保單位在年初一次性記入個人醫(yī)療帳戶。



 第十條 參保單位未按規(guī)定繳納或繳足醫(yī)療保險基金的,，個人醫(yī)療帳戶不予記載,，職工暫不享受有關(guān)待遇。



 第十一條 個人醫(yī)療帳戶支出的醫(yī)療費用,，不得超出個人醫(yī)療帳戶中積累的資金,。



 第十二條 個人醫(yī)療帳戶的結(jié)余資金,，按銀行掛牌活期儲蓄利率，年終結(jié)息并入帳戶結(jié)轉(zhuǎn)下年,。



 第十三條 職工與參保單位終止或解除勞動關(guān)系時,，參保單位應(yīng)在勞動關(guān)系終止或解除生效后5日內(nèi)到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。職工重新就業(yè)時,，及時續(xù)辦醫(yī)療保險手續(xù),。期滿5年不能重新就業(yè)的，其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可一次性發(fā)給本人,。



 第十四條 職工離休時,，單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理手續(xù)，其個人醫(yī)療帳戶資金不再增加,，用完后收回《手冊》并辦理注銷手續(xù),。



 第十五條 職工調(diào)離本市時，賃有關(guān)調(diào)動證明到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理《手冊》轉(zhuǎn)移或注銷手續(xù),，其結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金或隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人,。



 第十六條 農(nóng)民合同制職工（含農(nóng)村戶口的計劃內(nèi)臨時工）與參保單位終止或解除勞動關(guān)系時，參保單位應(yīng)在勞動關(guān)系終止后5日內(nèi)到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理《手冊》注銷手續(xù),，其結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金一次性發(fā)給本人,。



 第十七條 職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金應(yīng)用于供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用支出,，用完后,，收回《手冊》并辦理注銷手續(xù)；無供養(yǎng)直系親屬的,，由參保單位到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理注銷手續(xù),，結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金依法繼承。




 第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售單位





 第十八條 職工醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和處方外配藥品銷售單位定點制度,，市區(qū)（含京口,、潤州區(qū)）的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥品銷售單位由市衛(wèi)生、醫(yī)藥行政部門和醫(yī)療保險機構(gòu)發(fā)文確定,。

 縣（市）定點醫(yī)院和定點藥品銷售單位,，由縣（市）衛(wèi)生（醫(yī)院）行政主管部門資格審定后，同級醫(yī)療保險機構(gòu)予以確認,。定點醫(yī)院范圍為縣（市）屬醫(yī)院和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,。



 第十九條 機關(guān)、企事業(yè)單位和醫(yī)務(wù)所（室）,，經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門資格審定,，醫(yī)療保險機構(gòu)確認后，負責(zé)本單位職工的醫(yī)療工作。



 第二十條 醫(yī)院保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)院,、定點醫(yī)療所（室）,、定點藥品銷售單位簽訂有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目,、質(zhì)量等內(nèi)容的合同,，明確雙方的責(zé)、權(quán),、利,。




 第五章 醫(yī)療費用的結(jié)算





 第二十一條 就醫(yī)、結(jié)算程序,。參保單位職工患病一般先在所在單位定點醫(yī)務(wù)所（室）就醫(yī),，確因病情需要，可轉(zhuǎn)定點醫(yī)院治療,。

 （一）患者在定點醫(yī)務(wù)所（室）就診和在定點醫(yī)院門,、急診治療，費用全部由個人墊付,，治療結(jié)束后憑處方和醫(yī)療費結(jié)算單回所在單位報銷,。

 （二）患者住院治療須繳納500～1500元的住院預(yù)付金。出院時,，定點醫(yī)院提供出院小結(jié)和醫(yī)療費發(fā)票及結(jié)算單,，經(jīng)管理小組核實蓋章后，由患者所在單位與醫(yī)院結(jié)算,。

 （三）門,、急診病有處方外配費用全部由個人墊付，所在單位憑復(fù)式處方和定點藥品銷售單位的費用票據(jù)報銷,，定點藥品銷售單位應(yīng)按月將費用統(tǒng)計報表上報醫(yī)療保險機構(gòu)。

 （四）危重病人先到附近醫(yī)院搶救,，符合規(guī)定的費用予以報銷,。確需轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療的，其醫(yī)療費用報銷手續(xù)按本條第一項規(guī)定辦理,。

 （五）常住外地的職工,、離退休人員或因公出差及準假在外人員患病，應(yīng)到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院診治,。治療終結(jié)后,，憑醫(yī)院的病厲資料、復(fù)式處方（復(fù)印件）和有效票據(jù),，經(jīng)單位核實予以報銷,。

 （六）確因病情嚴重需轉(zhuǎn)本市上一級醫(yī)院治療的，應(yīng)由定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任簽署意見；轉(zhuǎn)外地治療的,，應(yīng)由定點醫(yī)院組織會診,，報醫(yī)務(wù)科批準，經(jīng)管理小組同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),。



 第二十二條 結(jié)算標準及辦法,。

 （一）醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)參保單位上報的《職工醫(yī)院保險個人醫(yī)療費用臺帳報表》，按季向參保單位在工商銀行開設(shè)的專用帳戶核撥醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金,，專項用于職工的醫(yī)療費用報銷,。

 （二）職工患病在醫(yī)療保險機構(gòu)確認的定點醫(yī)務(wù)所（室）、定點醫(yī)院治療及在定點藥品銷售單位購藥,，其發(fā)生的醫(yī)療費用,，經(jīng)所在單位專（兼）管人員核實蓋章后，在單位醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金中報銷,，并記入職工個人醫(yī)療費用臺帳,。扣回本人應(yīng)自付的費用,。職工本人應(yīng)負擔(dān)的費用按《暫行規(guī)定》執(zhí)行,，參保單位按季與管理中心結(jié)算。

 （三）在職職工,、二等乙級以上傷殘軍人和離退休（職）人員門診,、住院期間進行特種檢查治療，其費用由個人墊付,，檢查,、治療結(jié)束后，經(jīng)管理小組核實蓋章,，回所在單位報銷,，并扣回本人應(yīng)自付的費用，特種檢查,、治療的項目,、范圍按《暫行規(guī)定》第三十二條執(zhí)行。




 第六章 特殊醫(yī)療的管理





 第二十三條 對職工（含離退休（職）人員）因病情需要進行器官移植,、人工器官安裝,、透析療法等所發(fā)生的醫(yī)療費用，及在搶救或手術(shù)時所發(fā)生的超出《職工醫(yī)療保險藥品報銷范圍》的費用,，本著醫(yī)療保險機構(gòu),、參保單位和職工三方合理負擔(dān)的原則，另行制定具體辦法,。



 第二十四條 為了完善職工醫(yī)療保險制度,，建立由參保單位自愿參加的職工特殊醫(yī)療補充保險基金,。

 （一）職工特殊醫(yī)療補充保險基金是參保單位為保障職工的特殊醫(yī)療，向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納的專項基金,。

 （二）職工特殊醫(yī)療補充保險基金暫按職工年工資總額和離退休費總額之和的2％繳納,。

 （三）凡參加職工特殊醫(yī)療補充保險的機關(guān)、企事業(yè)單位均應(yīng)填寫《職工特殊醫(yī)療補充保險登記表》,，并報醫(yī)療保險機構(gòu),。

 （四）職工特殊醫(yī)療補充保險基金由參保單位在繳納醫(yī)院保險基金時一并繳納，其程序和辦法按《暫行規(guī)定》執(zhí)行,。




 第七章 監(jiān)督和考核





 第二十五條 醫(yī)療保險機構(gòu)建立群眾來信訪制度,，設(shè)立投訴電話和舉報信箱，對檢舉揭發(fā)違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定行為的,，經(jīng)查證屬實后,，將按經(jīng)濟處罰金額一定比例給予獎勵。



 第二十六條 由市醫(yī)管辦牽頭,，組織由衛(wèi)生,、勞動、醫(yī)藥,、總工會,、醫(yī)療保險機構(gòu)等有關(guān)部門和單位的代表參加的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組，根據(jù)《職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法》,，按年度對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核,，實行獎懲。



 第二十七條 醫(yī)療保險機構(gòu)可在定點醫(yī)院派出“職工醫(yī)療保險管理小組”,，會同衛(wèi)生行政等部門對患者的診治過程及醫(yī)療費用等進行審查監(jiān)督,。定點醫(yī)院要積極配合，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料,。



 第二十八條 建立由財政,、審計等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督小組,，由財政部門牽頭,，每年對醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理情況進行檢查,。



 第二十九條 各級工會應(yīng)積極協(xié)助有關(guān)部門做好《暫行規(guī)定》及本實施細則的宣傳、實施工作,，有權(quán)時貫徹執(zhí)行情況進行監(jiān)督,。當(dāng)發(fā)生與醫(yī)療保險有關(guān)爭議時，市,、（縣）總工會應(yīng)參與協(xié)調(diào)與仲裁,，并對處理意見和仲裁決定的實施予以監(jiān)督,。


 第八章 獎懲辦法





 第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥品銷售單位必須為職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因病施治,、合理檢查,、合理用藥、合理收費,，接受職工和醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督,。



 第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險機構(gòu)會同衛(wèi)生行政部門向定點醫(yī)療機構(gòu)追回不合理費用,，視情節(jié)輕重,，對其通報批評，并處以不合理費用3～5倍的罰款,，限期整改,；拒不整改或整改無效的，取消定點資格,。

 （一）診治,、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的,；

 （二）將非醫(yī)療保險基金支付的檢查,、治療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

 （三）不按規(guī)定限量開藥（急性病3～5日量,，慢性病7～10日量,，需要較長期服藥的慢性病如結(jié)核病、高血壓,、糖尿病等可延長到30日量）或同次門診開2張及以上相類似藥物處方,，開過時或超前日期處方、分解處方門診人次和開給非治療性藥品的,；

 （四）擅自提高收費標準,，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；

 （五）采取病人掛名住院掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M超標準病房,，并將費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的,；

 （六）以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金開支以及其他違反職工醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,。



 第三十二條 定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者,，醫(yī)療保險機構(gòu)會同醫(yī)藥部門向定點藥品銷售單位追回不合理費用，視情節(jié)輕重,，對其通報批評,，并處以不合理費用3～5倍的罰款，限期整改,；拒不整改或整改無效的,，取消其定點資格,。

 （一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的,；

 （二）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的,；

 （三）將治療藥品變換成其他藥品、自費藥品,、生活用品的,；

 （四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的。



 第三十三條 參保單位有下列行為之一者,，醫(yī)療保險機構(gòu)除追回不合理費用外,，視情節(jié)輕重，給予通報批評,，并處以不合理費用3～5倍的罰款,。

 （一）將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；

 （二）少報職工工資總額,、離退休費用而少繳醫(yī)療保險基金的,；

 （三）虛報、重報醫(yī)療費用的,；

 （四）將不符合健康條件的親友臨時招聘到單位工作,，為其辦理職工醫(yī)療保險的；

 （五）將劃撥的醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金挪作他用的,。



 第三十四條 參保職工有下列行為之一者,，醫(yī)療保險機構(gòu)除向直接責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，并處以同等金額的罰款,。

 （一）將本人《職工醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人就診的,；

 （二）用他人《職工醫(yī)療保險證歷》冒名就診的；

 （三）私自涂改處方,、費用單據(jù),，虛報冒領(lǐng)的。



 第三十五條 醫(yī)療保險機構(gòu)的工作人員有下列行為之一者,，視情節(jié)輕重,，分別給予通報批評、追回非法所得,、行政處分直至追究法律責(zé)任,。

 （一）在征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費用時詢私舞弊，損公肥私的,；

 （二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄,，謀取私利的；

 （三）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的,；

 （四）有其他違紀及不法行為的,。



 第三十六條 對工作中取得顯著成績的醫(yī)療機構(gòu)、藥品銷售單位,、參保單位及其有貢獻的工作人員,，由醫(yī)療保險機構(gòu)按年度給予表彰獎勵。




 第九章 附則



 第三十七條 各縣（市）可根據(jù)本地區(qū)的實際情況,，制定相應(yīng)的配套管理辦法,。



 第三十八條 本實施細則由鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室負責(zé)解釋。



 第三十九條 本實施細則與《暫行規(guī)定》同時實施,。