• 【發(fā)布單位】82702
• 【發(fā)布文號】青政[1997]04號
• 【發(fā)布日期】1997-01-03
• 【生效日期】1997-01-03
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

青海省人民政府關(guān)于印發(fā)《青海省職工 醫(yī)療保障制度改革試行辦法》和《青海省省級行政 事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》的通知

 青海省人民政府關(guān)于印發(fā)《青海省職工
 醫(yī)療保障制度改革試行辦法》和《青海省省級行政
 事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》的通知
 
（1997年1月3日青政〔1997〕04號）
西寧市,、各自治州人民政府,，海東行署，省政府各委,、辦,、廳、局：

 《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》和《青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)省委,、省政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行,。



 青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法




 第一章 總則





 第一條 根據(jù)國務(wù)院同意的國家體改委,、財政部、勞動部,、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》,，結(jié)合我省實際，制定本辦法,。



 第二條 職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟體制和提高職工健康水平的要求,，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者,。



 第三條 建立職工社會醫(yī)療保險制度的基本原則是：

 （一）為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障,，以利于形成比較完善的社會保障體系,。

 （二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家,、單位和職工三方合理負擔(dān)醫(yī)療費用,。

 （三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤,，以利于調(diào)動職工的積極性,。

 （四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機制,，建立現(xiàn)代企業(yè)制度,。

 （五）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革,，加強內(nèi)部管理,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費,，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制,。

 （六）推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計劃,、有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化,，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

 （七）公費,、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革,，職工醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理,，獨立核算,。

 （八）實行政事分開。政府主管部門制定政策,、規(guī)章,、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險基金的收繳,、給付和營運等由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔(dān),；加強管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用,。

 （九）對職工醫(yī)療保險基金實行預(yù)算內(nèi)管理,，專款專用,，不得擠占和挪用,，也不得用于平衡財政預(yù)算。

 （十）建立職工社會醫(yī)療保險制度實行屬地原則,，行政,、企業(yè),、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)和改革方案,。




 第二章 試行范圍和對象





 第四條 本辦法適用于全省各級行政,、事業(yè)單位、國有企業(yè),、城鎮(zhèn)集體企業(yè),、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè),、聯(lián)營企業(yè),、外商及港、澳,、臺商投資企業(yè),、軍隊所屬企業(yè)（以下簡稱用人單位）。

 上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工,、勞動合同制工人,、外商投資企業(yè)的中方職工,、軍隊所屬企業(yè)的無軍籍職工,、與用人單位簽訂勞動合同的臨時工、退（離）休人員,、二等乙級以上傷殘軍人,，均為職工社會醫(yī)療保險的對象。



 第五條 大專院校在校生（不含自費生）,，仍按原
公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行,，醫(yī)療費用由學(xué)校包干管理。



 第六條 中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣t(yī)療保險,。

 駐縣武警部隊,，暫仍按原
公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。



 第七條 職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用仍按原管理辦法執(zhí)行,，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍,。



 第八條 用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會醫(yī)療保險,。行政,、事業(yè)單位非在編的臨時用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊人員以及私營企業(yè),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),、個體工商戶中的職工暫不納入社會醫(yī)療保險試行范圍，待條件具備后逐步實行,。




 第三章 醫(yī)療保險基金的籌集





 第九條 職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納,。

 （一）用人單位繳費：用人單位繳費率原則上為本單位上年度實發(fā)職工工資總額的10％,。在改革起步時，各州,、地,、市、縣（市）,，可根據(jù)地方財政和用人單位的負擔(dān)能力確定征繳比例,。今后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際醫(yī)療費用水平適時調(diào)整。

 （二）職工個人繳費：先按本人工資收入的1％繳納,，今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高,。

 退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險費,。



 第十條 用人單位繳費來源：

 （一）行政機關(guān),、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財政管理體制隸屬關(guān)系由財政負擔(dān),。

 （二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位,，由用人單位和同級財政按比例負擔(dān)，其負擔(dān)比例由同級人民政府核定,。

 （三）自收自支預(yù)算管理和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位,，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。

 （四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費中開支,，退（離）休人員從勞動保險費中開支,。



 第十一條 凡列入職工社會醫(yī)療保險范圍的用人單位，都要向同級醫(yī)療保險機構(gòu)報送《青海省職工社會醫(yī)療保險申請表》和《享受職工社會醫(yī)療保險人員花名冊》,，由各級醫(yī)療保險機構(gòu)核定繳費基數(shù),。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時,，應(yīng)及時到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理變更手續(xù),。



 第十二條 用人單位必須按照規(guī)定的繳費比例，按時足額向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險費,，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣,。職工個人繳費由用人單位代為扣繳。



 第十三條 用人單位在分立,、兼并,、終止時，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費,。破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時,，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險費。



 第十四條 用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險費的繳交情況逐月向職工公布,，接受職工監(jiān)督,。




 第四章 職工個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立





 第十五條 職工個人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的50％部分,，以職工本人工資（退休職工以退休費）為計算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個人醫(yī)療帳戶,。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定,。職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。

 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有,，只能用于醫(yī)療支出,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用,，職工工作變動,，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人,。

 職工個人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險機構(gòu)負責(zé)管理,，也可由醫(yī)療保險機構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級醫(yī)療保險機構(gòu)決定,。



 第十六條 離休人員,、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數(shù)的一定比例專項安排，單獨核算,，單獨管理,，專款專用,，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn),，若有超支，由原資金渠道解決,。



 第十七條 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費計入個人帳戶以外的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機構(gòu)集中調(diào)劑使用,。



 第十八條 用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶儲存,，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息分別并入個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金,。

 職工醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費,。




 第五章 醫(yī)療保險待遇





 第十九條 凡列入醫(yī)療保險范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇,。



 第二十條 參加醫(yī)療保險的職工患病,，必須持醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)院就醫(yī)?！堵毠めt(yī)療保險手冊》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用,。



 第二十一條 職工醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶不足支付時,，先由職工自付,。按年度計算,，自付的醫(yī)療費超過本人年工資收入5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,，但個人仍要負擔(dān)一定比例,，采取分段累加計算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個人負擔(dān)比例,。退休人員個人負擔(dān)的比例為在職職工的一半,。



 第二十二條 按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等,，需經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審批,，個人負擔(dān)比例適當(dāng)提高。



 第二十三條 各級人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣骄べY五倍確定社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費用限額,，超過限額的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構(gòu),、醫(yī)院、用人單位,、職工個人合理負擔(dān),。各地也可探索其它解決辦法。



 第二十四條 離休人員,、二等乙級以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費用由專項安排的醫(yī)療基金支付,。各地也可實行建立個人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個人專用醫(yī)療帳戶的離休人員,、二等乙級以上傷殘軍人,，醫(yī)療費用先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已,，其具體辦法由各地確定,。



 第二十五條 患有國家認定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,。




 第六章 醫(yī)療機構(gòu)的配套改革與管理





 第二十六條 各級人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè),，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu),，合理布局,，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機構(gòu)屬于非營利性公益事業(yè),，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè),。醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修,，要納入同級人民政府的基本建設(shè)計劃和財政預(yù)算,，統(tǒng)籌安排。各級人民政府應(yīng)隨著財政收入的增長，增加對醫(yī)療機構(gòu)的投入,。要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu),，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療收費項目并調(diào)整這類項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費標(biāo)準(zhǔn),，在合理用藥的基礎(chǔ)上,，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。



 第二十七條 實行定點醫(yī)療和定點購藥制度,。凡是參加社會醫(yī)療保險的職工,，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險機構(gòu)的規(guī)定，在若干定點醫(yī)院選擇就醫(yī),，可以持處方到定點零售藥店購藥,。以促使醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

 醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生部門負責(zé)定點醫(yī)院的審定,，會同醫(yī)藥主管部門進行定點藥店的審定,。



 第二十八條 為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),；醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)院和定點藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍,、項目、費用定額等內(nèi)容的合同,。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥,，其費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構(gòu)也不予支付,。



 第二十九條 參照上年度公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費用,、平均住院日、平均住院床日費用制訂定額標(biāo)準(zhǔn),，試行醫(yī)療服務(wù)平均費用定額結(jié)算支付辦法,。



 第三十條 由衛(wèi)生、財政,、物價等部門與醫(yī)療保險行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范,、醫(yī)療保險用藥報銷范圍、醫(yī)療保險基金管理辦法,、費用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)以及就診,、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院等項規(guī)定。



 第三十一條 定點醫(yī)院要建立健全各項管理制度,，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德,、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療,、優(yōu)質(zhì)服務(wù),。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實行分開核算。醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)要公開明碼標(biāo)價,，接受物價部門的檢查和群眾的監(jiān)督,。



 第三十二條 政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險機構(gòu)定期對定點醫(yī)院在診斷、檢查,、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況進行考核檢查,，對違反醫(yī)療保險各項管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點醫(yī)院資格,。




 第七章 醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督





 第三十三條 根據(jù)政事分開的原則,，醫(yī)療保險行政管理部門要和經(jīng)辦機構(gòu)分開。職工醫(yī)療保險基金分別由各級行政,、事業(yè)單位醫(yī)療保險機構(gòu)和社會保險事業(yè)管理局負責(zé)經(jīng)辦,。各地醫(yī)療保險行政管理部門的機構(gòu)設(shè)置由各級政府根據(jù)本地實際情況確定。

 成立青海省職工醫(yī)療保險管理局（隸屬省衛(wèi)生廳）,，負責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險制度改革工作,。組建青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經(jīng)辦省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險基金,。



 第三十四條 職工醫(yī)療保險基金管理要堅持以收定支,，收支平衡、略有結(jié)余的原則,，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，確?；鸬陌踩瑢崿F(xiàn)保值增值,。



 第三十五條 醫(yī)療保險機構(gòu)要建立科學(xué)的運行機制,，不斷提高社會化服務(wù)水平，簡化費用報銷,、帳戶結(jié)算等手續(xù),，為職工提供方便。



 第三十六條 各級醫(yī)療保險機構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度,，財務(wù)會計制度和審計制度,，醫(yī)療保險機構(gòu)管理服務(wù)費經(jīng)主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預(yù)算,，由財政撥款,。



 第三十七條 建立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表,、專家代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織,，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險基金的收支、營運及管理工作,，并向社會公布,。審計部門定期對醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險機構(gòu)的收支情況進行審計。




 第八章 附則





 第三十八條 省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào),。



 第三十九條 鼓勵企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險,，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅持自愿參加,、自主選擇的原則,。



 第四十條 對暴發(fā)性、流行性傳染病,、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急,、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費用,，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決,。



 第四十一條 本辦法實施前的醫(yī)療費欠帳實行劃段，今后逐步由原資金渠道解決,。



 第四十二條 本辦法由省人民政府頒布實施,。由省衛(wèi)生廳、省勞動人事廳,、省財政廳會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件,，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實施，或經(jīng)省人民政府授權(quán),，由有關(guān)部門發(fā)布施行,。

 由省衛(wèi)生廳、省勞動人事廳分別制定行政,、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實施細則,，報省人民政府批準(zhǔn)后施行。



 第四十三條 各州（地,、市）,、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）,、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實施方案,，報省人民政府批準(zhǔn)后實施，其實施細則及配套文件亦應(yīng)報省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案,。



 第四十四條 本辦法由省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋。



 第四十五條 本辦法自一九九七年元月一日起試行。



 青海省省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險實施細則




 第一章 總則





 第一條 根據(jù)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）,，特制定本實施細則,。



 第二條 依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險的省級各黨政機關(guān),、群眾團體,、事業(yè)單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員,、二等乙級以上革命傷殘軍人（指無工資待遇的）等,，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室（以下簡稱省醫(yī)管辦）辦理醫(yī)療保險手續(xù)。



 第三條 計劃內(nèi)在校大學(xué)生仍按原
公費醫(yī)療管理辦法,，由學(xué)校包干管理,。



 第四條 中央駐青事業(yè)單位應(yīng)參加省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險。




 第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)





 第五條 省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險,，由省衛(wèi)生廳組織實施,。組建省醫(yī)療保險管理機構(gòu)，成立青海省職工醫(yī)療保險管理局,，擔(dān)負行政管理職能,；下設(shè)職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和基金管理,。



 第六條 省職工醫(yī)療保險管理局職責(zé)是：

 （一）貫徹落實國家,、省有關(guān)職工醫(yī)療保險的政策和規(guī)定；

 （二）起草制定具體實施意見,、辦法,，并組織實施；

 （三）對職工醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督,、檢查,；

 （四）會同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門進行定點醫(yī)院和定點藥店的審定,。

 省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室職責(zé)是：

 （一）負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集,、支付和管理；

 （二）組織醫(yī)療保險基金的預(yù)決算和日常財務(wù)核算,；

 （三）負責(zé)醫(yī)療保險方面報表的匯總填報,；

 （四）處理職工有關(guān)醫(yī)療保險查詢、辦理醫(yī)療保險的有關(guān)證件,、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院及特殊治療、用藥等方面的審批,。



 第七條 定點醫(yī)院應(yīng)設(shè)立職工社會醫(yī)療保險工作管理組織,，其主要職責(zé)是：

 （一）認真執(zhí)行和積極宣傳職工社會醫(yī)療保險的政策,、規(guī)定和制度；

 （二）負責(zé)職工社會醫(yī)療保險的各項具體管理工作,，制定并落實本院管理措施,；

 （三）監(jiān)督、檢查本院對職工社會醫(yī)療保險政策,、規(guī)定,、制度的執(zhí)行情況；

 （四）接受省職工醫(yī)療保險管理局的檢查,、監(jiān)督和指導(dǎo),；

 （五）向省醫(yī)管辦按期報送職工社會醫(yī)療保險的各項報表；

 （六）辦理本單位與醫(yī)改有關(guān)事宜,。



 第八條 用人單位應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)療社會保險管理人員,，其主要職責(zé)是：

 （一）認真執(zhí)行職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定,、制度,，制定本單位職工社會醫(yī)療保險具體管理辦法；

 （二）負責(zé)對本單位職工的宣傳教育和咨詢工作,；

 （三）負責(zé)按時足額上繳醫(yī)療保險費用,；

 （四）建立本單位職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，做好個人醫(yī)療帳戶的年度結(jié)算計息工作,；

 （五）及時做好本單位人數(shù),、工資總額增減情況及有關(guān)報表上報工作；

 （六）負責(zé)辦理職工醫(yī)療費用申報撥付手續(xù),；

 （七）辦理本單位涉及醫(yī)療保險的其它事宜,。




 第三章 醫(yī)療保險基金的籌集





 第九條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納,；職工個人按本人上年度工資收入的1％繳納,。退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人不繳費,。



 第十條 用人單位繳費來源及辦法：行政,、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院由省財政向省醫(yī)管辦撥付。差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會同省財政廳按財政負擔(dān)比例核定用人單位與財政負擔(dān)數(shù)額,，由用人單位繳納和財政撥付,。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。

 用人單位應(yīng)按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險費,。



 第十一條 離休人員,、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數(shù)單獨核定。

 二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療保險費,，由省財政全額撥付,。

 離休人員的醫(yī)療保險費,、行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院,，由省財政統(tǒng)一撥付,；差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財政統(tǒng)一撥付人均定額計算單位應(yīng)繳數(shù)額,，由用人單位繳納和財政撥付。



 第十二條 個人繳納醫(yī)療保險費,，由用人單位代扣代繳,。



 第十三條 用人單位應(yīng)在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費，在每季首月的十日前足額繳納單位負擔(dān)的醫(yī)療保險費,、不得拖欠和拒繳,。逾期不繳者，個人應(yīng)繳部分從二月一日起,、單位應(yīng)繳部分從該季首月的第十一天起,，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金,，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳,。欠繳醫(yī)療保險費達三個月以上者，停止其醫(yī)療保險待遇,。



 第十四條 用人單位職工人數(shù),、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時,，應(yīng)及時到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù),。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時,，應(yīng)了解其醫(yī)療保險費繳納情況,，凡有欠交漏交保險費的，應(yīng)由原用人單位繳清,，否則,，由接受單位為其補交。當(dāng)季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工上繳的保險費應(yīng)按一個季度計算繳納,。



 第十五條 參加醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：

 （一）填報《青海省省級行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險花名冊》和《青海省省級職工社會醫(yī)療保險用人單位申報表》,，并提供單位工資總額、編制及人員情況,；

 （二）簽訂銀行托收業(yè)務(wù)的協(xié)議書,，承諾繳納醫(yī)療保險費用；

 （三）領(lǐng)取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險證件,。



 第十六條 省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后,，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù),，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額,、繳款日期等,，作為用人單位繳款憑證。

 用人單位應(yīng)將《繳款證明》公開張貼接受職工監(jiān)督,。



 第十七條 停薪留職人員的醫(yī)療保險費,，應(yīng)由個人或聘用單位負擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳,。



 第十八條 職工因工作調(diào)動,、死亡以及同用人單位終止勞動關(guān)系（勞動合同解除、終止,、辭職,、辭退、除名,、開除,、勞教、勞改,、自動離職,、入伍參軍等），應(yīng)由原單位繳清其應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險費用,，并及時收回《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉(zhuǎn)移,、保管、注銷等手續(xù),。如不及時收回,，所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由原單位負責(zé)承擔(dān),。




 第四章 個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理





 第十九條 省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險的各類人員建立個人醫(yī)療帳戶,。



 第二十條 用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費）為基數(shù),，35歲以下按2％,、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％,，退休人員按6％的比例記入個人醫(yī)療帳戶,。個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費記入個人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金,。



 第二十一條 個人醫(yī)療帳戶基金和利息為個人所有,，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動,，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移,。

 （一）職工調(diào)離本省,，憑調(diào)動證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù),，其結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份,，隨同轉(zhuǎn)移或一次性付現(xiàn)。

 （二）職工在省內(nèi)調(diào)動,，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù),。

 （三）職工與用人單位解除勞動關(guān)系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù),，并交回《職工社會醫(yī)療保險手冊》,，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時,，由單位及時續(xù)辦醫(yī)療保險手續(xù)。

 （四）職工死亡后,，其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按《繼承法》規(guī)定實施繼承,，用完為止。



 第二十二條 離休人員,、二等乙級以上傷殘軍人,，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費，由專項安排的醫(yī)療基金支付,，專項醫(yī)療基金若有超支,，由原資金渠道解決。對離休人員,、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個人專用醫(yī)療帳戶,，就醫(yī)時先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已,。



 第二十三條 省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險對象建立個人醫(yī)療帳戶,，核發(fā)《職工社會醫(yī)療保險手冊》，手冊由職工本人保管,，用于在定點醫(yī)院就醫(yī)和定點藥店購藥時記帳支出,。各用人單位必須建立職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，均用于記載個人醫(yī)療帳戶收支情況,。



 第二十四條 由單位繳納按比例記入個人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶,。

 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，個人醫(yī)療帳戶不予記載資金,。



 第二十五條 省醫(yī)管辦建立“社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶,，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。



 第二十六條 “職工社會醫(yī)療保險基金”實行專戶儲存,，?？顚Ｓ?，銀行按同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉(zhuǎn)入社會醫(yī)療保險基金,。



 第二十七條 個人醫(yī)療帳戶的年末余額,，按本年度活期儲蓄存款利息計入個人醫(yī)療帳戶。




 第五章 醫(yī)療保險待遇





 第二十八條 職工就醫(yī)所需醫(yī)療費用,，首先從個人醫(yī)療帳戶支付,，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由職工個人自付,，個人自付超過本人年度工資收入5％以上部分,，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付，但個人仍要負擔(dān)一定比例,，并采取分段累加計算,，其自付比例為：

 自付超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負擔(dān)20％,；5000元以上至10000元的部分個人負擔(dān)10％,；10000元以上至30000元的部分個人負擔(dān)5％；退休人員自負的比例為在職職工的一半,。超過30000元的部分,，由省醫(yī)管辦、用人單位,、定點醫(yī)療單位,、個人分別負擔(dān)40％、30％,、15％,、15％。



 第二十九條 對大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查,，治療,、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報銷負擔(dān)比例：

 （一）參保人員因病情需要，需做ＣＴ,、ＥＣＴ,、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器,、設(shè)備檢查,，其費用由本人另行負擔(dān)20％，直線加速器,、體外碎石,、腎透析等治療，其費用由本人另行負擔(dān)10％；然后再按規(guī)定的比例報銷,。

 （二）參保人員因病情需要做器官移植的,，費用先由用人單位負擔(dān)35％，個人負擔(dān)15％,；需安裝人工器官,、心臟起搏器的，國產(chǎn)器官費用先由用人單位負擔(dān)20％,，個人負擔(dān)10％,，進口器官費用先由用人單位負擔(dān)30％，個人負擔(dān)40％,。然后再按規(guī)定的比例報銷,。

 （三）職工就診用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財政廳青計衛(wèi)（1995）321號《青海省職工醫(yī)療保險用藥報銷范圍》的規(guī)定,，在搶救危重,、因工負傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品,，可先用藥,，次日由醫(yī)院出具證明上報省醫(yī)管辦批準(zhǔn)后報銷。

 （四）需轉(zhuǎn)外省治療的醫(yī)療費用個人先自付15％,，然后再按規(guī)定比例報銷。

 （五）不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費用超出規(guī)定部分全部自理,。



 第三十條 患有國家確認的甲類傳染病,、實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費由原開支渠道報銷，后遺癥由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費用,。



 第三十一條 《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》由職工個人妥善保管,，如有遺失，損壞等,，應(yīng)及時到省醫(yī)管辦辦理掛失,，補辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由職工個人負擔(dān),。




 第六章 醫(yī)療管理





 第三十二條 實行定點醫(yī)療和定點購藥制度,。定點醫(yī)療單位和定點藥店由省職工醫(yī)療保險管理局會同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。



 第三十三條 參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定,，在定點醫(yī)療單位中選擇就醫(yī),，待改革取得一定經(jīng)驗后，可持定點醫(yī)療單位的復(fù)式處方到定點藥店購藥,。



 第三十四條 職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》在定點醫(yī)療單位專設(shè)的掛號窗口掛號,，實行診查、審核、劃價,、記帳收費,、取藥、住院一條龍管理,。異地工作和安置居住的人員,，應(yīng)在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報省醫(yī)管辦批準(zhǔn),。異地集中安置和工作機構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的,，應(yīng)在其醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，需轉(zhuǎn)院的,，經(jīng)醫(yī)務(wù)室出具證明后核報,。



 第三十五條 職工需住院，憑定點醫(yī)療單位入院通知單,、單位證明到省醫(yī)管辦領(lǐng)取住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表,，在定點醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。



 第三十六條 需轉(zhuǎn)外地治療的,，應(yīng)經(jīng)省醫(yī)管辦批準(zhǔn),。



 第三十七條 病人因急診不能赴定點醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時急診,，憑急診證明,、處方報銷一次性急診費用。



 第三十八條 醫(yī)療單位要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的精神文明建設(shè),，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費處理,，配方時應(yīng)注明“自費方”,。醫(yī)務(wù)人員把好處方關(guān)，嚴(yán)禁開大處方,，財務(wù)人員把好記帳收費關(guān),，藥劑人員把好劃價發(fā)藥關(guān)，醫(yī)保人員把好轉(zhuǎn)院關(guān),。

 （一）各定點醫(yī)療單位嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的指征,。可做可不做的,，都不應(yīng)做,。凡近期內(nèi)做過的檢查如非必要，不應(yīng)重復(fù)進行,，能用一般檢查達到目的的,，就不再做特殊檢查,，一種檢查方法能確診的，不得用兩種,。

 （二）住院病人除三個常規(guī)化驗和檢查,，均應(yīng)針對性進行，不應(yīng)列入常規(guī)檢查之列,。

 （三）醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)要明碼標(biāo)價,，向社會公布，接受物價部門和群眾的監(jiān)督,。



 第三十九條 定點醫(yī)療單位必須將所開藥品及所做的各項檢查治療,，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。



 第四十條 省醫(yī)管辦有權(quán)對定點醫(yī)療單位在診斷,、檢查,、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況進行檢查，審驗醫(yī)療處方,、治療報告單,、病歷病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料,。




 第七章 醫(yī)療保險費的結(jié)算和支付





 第四十一條 定點醫(yī)療單位與職工個人的結(jié)算：

 （一）職工在定點醫(yī)療單位門診就診的的費用,，由定點醫(yī)療單位結(jié)算處在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上“個人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額,。由定點醫(yī)療單位收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》（第二聯(lián)）,，做為記帳憑證。個人醫(yī)療帳戶金額不足支付時,，由職工現(xiàn)金交費,，將《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。

 （二）職工在定點醫(yī)療單位住院就診費用,，由定點醫(yī)療單位在職工“個人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時：在職和退休人員應(yīng)先全額自付本人年度工資收入5％的現(xiàn)金,，超出5％以上部分,，由定點醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費。定點醫(yī)院應(yīng)將病人住院費用總額全部在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上逐項記載,，并收回病人《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》做為記帳憑證,。

 （三）離休人員在定點醫(yī)療單位就醫(yī)，應(yīng)全額現(xiàn)金支付,，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報銷,。

 （四）特殊檢查和治療以及在省內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金,。以后到省醫(yī)管辦審核報銷,。



 第四十二條 定點醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結(jié)算：每月十日前，定點醫(yī)院將上月職工“個人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費用匯總填表（一式兩份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》,、《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》,、《住院病人醫(yī)療費用復(fù)式分戶表》，報送省醫(yī)管辦,，審核撥款,。撥款按審核后的總額90％撥給定點醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險制度情況決定撥付,。



 第四十三條 省醫(yī)管辦與用人單位的結(jié)算：用人單位在每月十五日前,，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》,，記入本單位的職工“個人醫(yī)療帳戶”臺帳上,。每季度末，將職工門診醫(yī)療費用中應(yīng)由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金負擔(dān)部分的現(xiàn)金收據(jù),、復(fù)式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù),。年末，根據(jù)臺帳與職工“個人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對,，簽上余額數(shù)字后報省醫(yī)管辦審核,。



 第四十四條 醫(yī)療保險費的核算以歷法年度為準(zhǔn)。




 第八章 獎懲辦法





 第四十五條 定點醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者,，省醫(yī)管辦向定點醫(yī)療單位追回不合理費用,，視情節(jié)輕重，對其通報批評,，加處同等金額罰款,，限期整改；拒不整改或整改無效的,，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格,。

 （一）診治、記帳不驗證或弄虛作假,，將未參保人的醫(yī)療保險費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的,；

 （二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的,；

 （三）不按規(guī)定限量開藥（急性病3－5日量,，慢性病7－10日量，長期服藥的如結(jié)核病,、糖尿病10－20日量）,，或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方,，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的,；

 （四）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn),，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；

 （五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M超標(biāo)準(zhǔn)病房,，并將費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的,；

 （六）以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,；

 （七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險用藥范圍》開藥的,；

 （八）對病員不視病情需要，隨意擴大檢查項目的,。



 第四十六條 定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者,，省醫(yī)管辦向定點藥品銷售單位追回不合理費用，加處同等金額的罰款,，視情節(jié)輕重,，對其通報批評，限期整改,；拒不整改或整改無效的,，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。

 （一）不嚴(yán)格按處方配藥,，超過處方劑量的,；

 （二）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；

 （三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品,、其它藥品,、自費藥品的；

 （四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的,。



 第四十七條 用人單位有下例行為之一者,，省醫(yī)管辦除追回不合理費用外，視其情節(jié)輕重,，給予通報批評,，或停止其醫(yī)療保險待遇。

 （一）將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的,；

 （二）少報職工工資總額,、離退休費用總額而少繳醫(yī)療保險費的；

 （三）虛報,、重報醫(yī)療費的。



 第四十八條 參保職工有下例行為之一者,，省醫(yī)管辦除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費用外,，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的,，收回《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》,，停止其享受醫(yī)療保險待遇,。

 （一）將本人《職工醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險證》冒名就診的；

 （二）私自涂改處方,、費用單據(jù),、虛報冒領(lǐng)的。



 第四十九條 省職工醫(yī)療保險管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者,，視情節(jié)輕重,，分別給予通報批評，追回非法所得,、行政處分直至追究法律責(zé)任,。

 （一）在征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費用時徇私舞蔽、損公肥私的,；

 （二）工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的,；

 （三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的,；

 （四）違反規(guī)定的其它行為,。



 第五十條 對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療單位和藥品銷售單位、用人單位,，由省職工醫(yī)療保險管理局不定期給予表彰獎勵,。




 第九章 附則



 第五十一條 本細則由省人民政府頒布實施。



 第五十二條 本細則由省職工醫(yī)療保險管理負責(zé)解釋,。



 第五十三條 本實施細則與《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》同時實施,。