• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】2000-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定
 
（1999年9月22日）

 一、根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,，制定本規(guī)定,。



 二、職工就醫(yī)按照“有利工作,、方便就醫(yī)和合理使用衛(wèi)生資源”的原則,，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、定點(diǎn)購(gòu)藥的管理制度,。



 三,、職工必須到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度,。



 四,、職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核驗(yàn)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》等有關(guān)證件,，如發(fā)現(xiàn)就醫(yī)人員冒名,、涂改、偽造證件等行為,，應(yīng)扣留其證件,，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。



 五,、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室,，明確專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作,。



 六,、在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循合理檢查,、合理治療,、合理用藥,、合理收費(fèi)的原則,，杜絕浪費(fèi)。



 七,、門(mén)診就醫(yī)規(guī)定：

 （一）持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證到掛號(hào)處掛號(hào),，經(jīng)審查無(wú)誤后，領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方,；

 （二）持醫(yī)療保險(xiǎn)證,、掛號(hào)單,、處方到醫(yī)療科室就診，醫(yī)生復(fù)核后,，根據(jù)病情診治,，開(kāi)具處方或檢查單；

 （三）持處方或檢驗(yàn)單到劃價(jià)處劃價(jià),；

 （四）劃價(jià)后,，個(gè)人帳戶有余額時(shí)，電腦打卡予以扣除,，個(gè)人帳戶不足時(shí),，不足部分由本人支付現(xiàn)金（未使用ＩＣ卡前，由個(gè)人墊付費(fèi)用,，由單位統(tǒng)一報(bào)銷）,；

 （五）電腦打印繳費(fèi)清單，職工持收費(fèi)單據(jù)進(jìn)行檢查,、治療或取藥,。



 八、職工門(mén)診就醫(yī)用藥規(guī)定,。

 （一）處方用藥品種：

 1．每張西藥處方限一至五個(gè)品種,；

 2．每張中成藥處方限一至三個(gè)品種；

 3．腫瘤病人一次門(mén)診限一至六個(gè)品種（包括稀釋劑,、輔助用藥）,；

 4．一次門(mén)診不同科別不得開(kāi)相同藥品。

 （二）處方數(shù)：

 1．同一病人看一科門(mén)診只限開(kāi)一張?zhí)幏剑?
 2．中西藥同用或內(nèi)服,、外用藥在一科門(mén)診內(nèi)同時(shí)處方,，可以開(kāi)二張?zhí)幏剑贩N總量限于六種以內(nèi)（其中中成藥不得超過(guò)三個(gè)品種）,。

 （三）處方用藥量：

 1．急診處方量：西藥,、中成藥、中藥湯劑限一至三日用量,；

 2．門(mén)診常見(jiàn)病處方量：西藥,、中成藥限一至五日用量，中藥湯劑限一至七日用量,；

 3．門(mén)診慢性病處方量：西藥,、中成藥、中藥湯劑限十日用量,；

 4．某些無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥但需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的慢性?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、心臟病等）限15天內(nèi)西藥用量,。

 （四）處方有效期：

 急診處方當(dāng)日有效,，門(mén)診處方三日內(nèi)有效。

 （五）處方用藥范圍：

 1．醫(yī)生每次門(mén)診不得開(kāi)與本次病情無(wú)關(guān)的藥品,，并真實(shí)記載于《專用病歷》,；

 2．藥品范圍按國(guó)家和省上的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）執(zhí)行。未列入該范圍內(nèi)的藥品一律為自費(fèi)藥品,；

 3．麻醉,、毒品、限制性,、劇毒品處方遵照國(guó)家有關(guān)管理制度執(zhí)行,；

 4．職工可持有效處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，或直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)非處方用藥,。



 九,、住院規(guī)定。

 （一）主治醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的入,、出院標(biāo)準(zhǔn),，職工住院指征必須符合國(guó)家病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的診斷依據(jù)?？梢蚤T(mén)診治療的病人,，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收治住院；

 （二）符合住院指征的職工在辦理住院手續(xù)時(shí)應(yīng)出具門(mén)診醫(yī)生提供的檢查依據(jù)和初步診斷意見(jiàn)或擬診,；

 （三）職工自住院之日起,，一切治療費(fèi)用均由醫(yī)院填寫(xiě)《住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表》。并由職工或家屬簽名,，凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)職工或家屬簽名的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付。



 十,、職工住院用藥規(guī)定,。

 （一）職工住院期間，醫(yī)生不得開(kāi)處與診斷和檢查結(jié)果無(wú)關(guān)的藥品,，必須使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品,。

 （二）職工出院帶藥規(guī)定

 1．帶藥范圍應(yīng)符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，并不得超出本次出院診斷范圍,；

 2．帶藥限量為十五天,，腫瘤化療病人出院帶藥限量為三十天；

 3．帶藥品種：一般病人限于五個(gè)品種內(nèi),；患多種疾病或腫瘤病人不得超過(guò)六個(gè)品種,；不得使用三種以上（含三種）同類藥品,。



 十一,、醫(yī)療儀器檢查規(guī)定,。

 （一）醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查，不做與本次疾病不相關(guān)的檢查,，不做不必要的重復(fù)檢查,，門(mén)診已做的，住院后不得再做重復(fù)檢查,，所有檢查都應(yīng)有完整的病史記錄,。

 （二）嚴(yán)格掌握特殊檢查指征，一般應(yīng)先進(jìn)行普通檢查,，普通檢查已明確診斷的,，不可再做特殊檢查。

 （三）門(mén)診診治時(shí)必須做特殊檢查的,，須經(jīng)主治醫(yī)師提出意見(jiàn),，科主任、院醫(yī)保辦簽署意見(jiàn),，報(bào)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),；住院做特殊檢查的，由主治醫(yī)師提出意見(jiàn),，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn),。



 十二、出院規(guī)定,。

 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為住院職工經(jīng)治療后可以出院時(shí),，應(yīng)立即通知其出院。對(duì)拒不出院的職工,，從通知出院之日起所發(fā)生的一切費(fèi)用,，由該職工本人負(fù)擔(dān)；

 （二）住院職工病情好轉(zhuǎn)或治愈,，可以出院時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得故意留滯病人。職工認(rèn)為被故意留滯者,，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴,，經(jīng)查實(shí)，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)從應(yīng)出院之日起所發(fā)生的住院治療費(fèi)用,。



 十三,、收費(fèi)、結(jié)算規(guī)定,。

 （一）收費(fèi)或記帳內(nèi)容,，必須符合《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理暫行辦法》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》、《病種目錄》、《藥品目錄》,、《特殊病種范圍》的規(guī)定,；

 （二）職工辦理出院手續(xù)時(shí)，由醫(yī)院填寫(xiě)《住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算表》,，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,，用ＩＣ卡或現(xiàn)金支付，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi),，由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,；

 （三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定收取的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付,。



 十四,、職工轉(zhuǎn)診就醫(yī)規(guī)定。

 （一）符合下列條件之一者,，可按程序辦理市外轉(zhuǎn)診：

 1．經(jīng)本市三級(jí)以上醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥,；

 2．患者病情嚴(yán)重而本市無(wú)條件（無(wú)此設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無(wú)足夠條件救治搶救的危重傷病員。

 （二）市外轉(zhuǎn)診程序：

 符合市外轉(zhuǎn)診條件的患者,，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)師提供病歷摘要,，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫(xiě)《西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》,，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn),，由院醫(yī)保辦或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批并加蓋公章，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),，同時(shí)通知職工所在單位,。

 （三）市外轉(zhuǎn)診要求：

 1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件,，按轉(zhuǎn)診程序?qū)徟D(zhuǎn)診申請(qǐng),；

 2．市外轉(zhuǎn)診原則是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，轉(zhuǎn)診醫(yī)院必須是技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu),；

 3．市外轉(zhuǎn)診只能按病情選擇一所醫(yī)院,，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院，必須有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明,，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過(guò)30天,，最長(zhǎng)為90天，超過(guò)90天的應(yīng)憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的證明,，重新辦理審批手續(xù),。

 （四）市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用審批報(bào)銷辦法：

 1．市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或用人單位墊付?；颊叱鲈汉髴{市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表,、出院疾病診斷書(shū),、住院病歷復(fù)印件和有效單據(jù)由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

 2．市外轉(zhuǎn)診期間,，患者在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān),；

 3．統(tǒng)籌基金只報(bào)銷經(jīng)核定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用?；颊呷胱〕瑯?biāo)準(zhǔn)病房,，到經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療單位診治和使用自費(fèi)藥,、自費(fèi)項(xiàng)目范圍的費(fèi)用,，均不予報(bào)銷；

 4．凡未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診,、自找醫(yī)院,、自購(gòu)藥品的費(fèi)用一律不予報(bào)銷。



 十五,、臨時(shí)赴外工作人員診療費(fèi)用報(bào)銷辦法,。

 （一）報(bào)銷范圍：

 1．因工出差或準(zhǔn)假外出期間患急病的；

 2．赴外地探親的,。

 （二）報(bào)銷要求：

 1．上述范圍的職工患病只能報(bào)銷其中一所公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用,。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，必須有同級(jí)醫(yī)院之間或下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明,。凡在個(gè)體診所就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不予報(bào)銷,；

 2．急診患者和慢性病急性發(fā)作在市外醫(yī)院就診的，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)須附門(mén)診病歷（應(yīng)包含病史,、檢查,、治療、用藥等記載）,，否則不予報(bào)銷,；

 3．因急、危重病在市外醫(yī)院急診住院的患者,，須在入院后七日內(nèi)向所在單位報(bào)告,，并由所在單位報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。報(bào)銷時(shí)須提供出院小結(jié)及疾病診斷證明書(shū),，超過(guò)一個(gè)月不辦理有關(guān)手續(xù)的,，或不能提供醫(yī)院的出院小結(jié)及疾病診斷證明書(shū)者，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,；

 4．職工在外地醫(yī)院診療時(shí),，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的藥品、項(xiàng)目,、標(biāo)準(zhǔn)等不予報(bào)銷,；

 5．按規(guī)定準(zhǔn)予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)中,，門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶中支付，住院費(fèi)用中除按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分外,，其余由統(tǒng)籌基金支付,。



 十六、本《規(guī)定》由市勞動(dòng)行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋,。



 十七,、本《規(guī)定》自2000年1月1日起施行。