• 【發(fā)布單位】80502
• 【發(fā)布文號】內(nèi)政辦發(fā)[2001]3號
• 【發(fā)布日期】2001-01-22
• 【生效日期】2001-01-22
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
 
（內(nèi)政辦發(fā)［2001］3號2001年1月22日）

 第一條 為加強(qiáng)自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理,，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）,，制定本辦法。



 第二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥,、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,，由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算,。使用個(gè)人賬戶資金時(shí)用ＩＣ卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付,。



 第三條 參保人員使用個(gè)人賬戶資金憑ＩＣ卡結(jié)算的費(fèi)用,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按月匯總，于下月15日前報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心,，經(jīng)審查合格后,，先支付費(fèi)用的90％。

 計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)投入運(yùn)行前,，個(gè)人帳戶暫由參保單位代管,、按期填報(bào)有關(guān)情況表,。



 第四條 參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總量控制，定額管理”的辦法結(jié)算,。

 自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素,，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn),。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。



 第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動10％,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用,，超過定額標(biāo)準(zhǔn)10％－－15％之間的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50％,；超過定額標(biāo)準(zhǔn)15％以上的部分,，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10％－－15％之間的結(jié)余費(fèi)用,，將其結(jié)余部分的50％獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15％以下的，自治區(qū)醫(yī)保中心按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈航Y(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心,，審查合格后,，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費(fèi)用的90％。



 第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間,，使用外配處方在零售藥店購藥時(shí),，定點(diǎn)零售藥店根據(jù)處方劃價(jià)、計(jì)賬,、開具購藥明細(xì)單,，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店開出的購藥明細(xì)單，與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,，購藥費(fèi)用一并計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用,。



 第七條 參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn),；按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類藥品，其費(fèi)用均先由本人支付20％,，其余80％由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付,。



 第八條 參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn),，其費(fèi)用個(gè)人支付30％,。



 第九條 急危重癥參保人員在急救,、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的,，可先使用,，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)辦審批手續(xù)，其費(fèi)用先由參保單位或本人墊付,，急救結(jié)束后,，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、復(fù)式處方,、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有效憑證,，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后，按有關(guān)規(guī)定支付,，其費(fèi)用先由本人支付30％,，其余70％由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。



 第十條 參保人員住院床位費(fèi)單項(xiàng)計(jì)算,，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費(fèi),，按自治區(qū)物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，統(tǒng)籌基金支付70％,；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi),，先由個(gè)人支付20％，其余部分按規(guī)定比例支付,。



 第十一條 參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診,、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付,，診治結(jié)束后,，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件,、診斷證明,、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù),、ＩＣ卡等有效憑證,，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。其中：門診費(fèi)用從個(gè)人賬戶中支付,，個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí),，由本人支付；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行。



 第十二條 經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，先由參保單位或本人墊付,。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù),、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù),、ＩＣ卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付,。



 第十三條 異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診,、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用,，由本人或家屬持所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明,、復(fù)式處方,、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)，門診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人賬戶中支付,。



 第十四條 對欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的單位或個(gè)人,，在欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別由單位和個(gè)人暫付，待參保單位和個(gè)人補(bǔ)繳所欠全部費(fèi)用后,，由單位或個(gè)人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù),。



 第十五條 在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費(fèi)用按一次住院結(jié)算，由低一級轉(zhuǎn)入高一級醫(yī)院的參保人員要補(bǔ)交起付線標(biāo)準(zhǔn)的差額部分,。



 第十六條 自治區(qū)醫(yī)保中心對統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金要分別管理,，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占,。



 第十七條 自治區(qū)醫(yī)保中心每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同情況的評價(jià),。達(dá)到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分,；未達(dá)到的,，按協(xié)議予以扣減。



 第十八條 本辦法由自治區(qū)勞動和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋,。



 第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。