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安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳關于
批轉《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌
醫(yī)療費用結算暫行辦法》的通知

（勞社字〔2001〕11號）

省及合肥市醫(yī)療保險基金管理中心,，駐肥中央,、省屬和合肥市各定點醫(yī)療機構：
根據元月21日省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組會議要求，經報省政府領導同意,，現將省及合肥市醫(yī)改辦公室修定的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算暫行辦法》（以下簡稱《結算辦法》）批轉給你們,，并提出以下意見，請一并認真執(zhí)行,。

一、加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革,，是黨中央,、國務院為保障職工基本醫(yī)療作出的重大決策，醫(yī)療保險經辦機構和各定點醫(yī)療機構都要按照黨中央,、國務院和省委,、省政府的部署，從大局出發(fā),，互相支持,，積極配合，確保省直和合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的順利進行,。

二,、《結算辦法》根據醫(yī)療保險制度改革的政策，結合合肥地區(qū)的實際情況,，既遵循了“以收定支,、收支平衡”的原則，又充分考慮和兼顧了各方的實際利益,，是可行的,。為有利于工作，醫(yī)療保險經辦機構與承擔基本醫(yī)療保險服務的定點醫(yī)療機構不再簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,。醫(yī)療保險經辦機構和各定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行《結算辦法》及醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定,，認真負責地為參保人員做好醫(yī)療服務工作。

三,、今年是合肥地區(qū)實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的第一年,，在改革起步階段，不確定的因素較多,，需要一定時間的探索,，在實踐中不斷完善。因此，《結算辦法》先實行一個年度（2001年4月至2002年3月）,，一年內不再改變,。

四、建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量考核制度,，年度結束后,，省勞動保障廳、衛(wèi)生廳將會同有關部門對醫(yī)療保險經辦機構及定點醫(yī)療機構的工作和醫(yī)療服務質量進行考核,。

安徽省勞動和社會保障廳
安徽省衛(wèi)生廳
二00一年三月十六日

合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算暫行辦法

根據勞動和社會保障部,、財政部、國家經濟貿易委員會,、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見》的通知（勞社部發(fā)〔1999〕23號）、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等文件精神,，制定本暫行辦法,。

一、結算原則
醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用,，按照“以收定支,、收支平衡”的原則。醫(yī)療保險費用結算辦法,，要有利于保障職工的基本醫(yī)療需求,；要有利于基本醫(yī)療保險各項政策、措施的貫徹實施,；要有利于控制醫(yī)療費用,；要有利于規(guī)范醫(yī)藥服務行為；要有利于提高基本醫(yī)療保險的社會化管理水平,。

二,、結算辦法
醫(yī)療保險經辦機構將當年實際籌集的基本醫(yī)療保險基金，分為個人帳戶基金和社會統(tǒng)籌基金兩部分,。個人帳戶基金即當年所有參保人員的個人帳戶總額,；當年實際籌集的基本醫(yī)療保險基金扣除個人帳戶基金后為社會統(tǒng)籌基金。
凡按規(guī)定屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按照“總量控制,、定額預付、年終決算”的辦法結算,。
總量控制
醫(yī)療保險經辦機構將當年可籌集的統(tǒng)籌基金,，分為兩部分。一部分用于因急診搶救在市內非定點公立醫(yī)療機構及異地公立醫(yī)療機構住院,、異地安置人員,、異地轉院（診）的醫(yī)療費及對?？漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費用的調劑；一部分用于在定點醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費用,。
1,、非定點醫(yī)療機構急診、異地安置人員,、異地轉院（診）的醫(yī)療費用及對?？漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費用的調劑按當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的10％預留。
2,、在定點醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費用按當年籌集的統(tǒng)籌基金的90％預留,。其中，40％用于特殊病種門診治療的醫(yī)療費用,；60％用于在定點醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費用,。
定額預付
醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算特殊病種門診治療的醫(yī)療費用，按特殊病種年人均費用為結算單位,；結算住院統(tǒng)籌醫(yī)療費用,，以出院人均次費用為結算單位。特殊病種門診治療年人均費用定額標準,，綜合考慮當年特殊病種門診治療的醫(yī)療費用總量、特殊病種的發(fā)病率以及藥品價格調整等因素確定,。出院人均次費用定額標準綜合考慮當年住院治療的醫(yī)療費用總量,、參保人員住院率、醫(yī)療級別,，以及藥品價格調整等因素確定,。
特殊病種門診治療年人均費用定額預付標準計算公式為：
特殊病種門診治療的醫(yī)療費用總量÷合肥地區(qū)預測參保人員特殊病種的發(fā)病人數。
出院人均次費用定額預付標準計算公式為：
（住院治療醫(yī)療費用總量÷合肥地區(qū)預測參保人員住院總人次）×Ｃｉ
其中Ｃｉ為不同級別定點醫(yī)療機構的出院人次費用調節(jié)系數,，醫(yī)保運行初期,，暫定Ｃｉ標準為：一級及一級以下醫(yī)院Ｃｉ＝0．5；二級醫(yī)院Ｃｉ＝0．75,；三級醫(yī)院Ｃｉ＝1．15,。
醫(yī)療保險經辦機構于每月15日前按照以下公式向各定點醫(yī)療機構預付上月屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用：
特殊病種門診治療年人均費用定額預付標準÷12×在該定點醫(yī)療機構治療特殊病種人數＋出院人均次費用定額預付標準×月出院人次
參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定屬個人自付的部分由定點醫(yī)療機構直接向參保人員收取。
年終決算
年終勞動保障部門會同財政,、衛(wèi)生等有關部門,，根據當年實際籌集的統(tǒng)籌基金數額、急診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的實際支出數額,、異地安置人員統(tǒng)籌醫(yī)療費用實際支出數額,、異地轉院（診）統(tǒng)籌醫(yī)療費用的實際支出數額，特殊病種的實際人數,、年實際出院人次,，確定特殊病種門診治療年人均費用定額標準和出院人均次費用定額標準,，并按此標準與定點醫(yī)療機構決算。預付給定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用數額大于決算數額的,，差額部分在下一年度預付數額中予以扣除,。

三、結算程序
（一）住院及特殊病種門診治療的結算程序
定點醫(yī)療機構于每月5日前,，將上月出院患者的姓名,、醫(yī)保號、詳細的醫(yī)療收費清單等資料報醫(yī)療保險經辦機構,，醫(yī)療保險經辦機構審核后,，作為每月預撥及年終決算的依據。
醫(yī)療保險經辦機構于每月15日前按本辦法預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用,。特殊病種的管理辦法另行制定,。
經認定患有特殊疾病的參保人員本著就近分散的原則，選擇一家定點醫(yī)療機構作為本人特殊疾病門診治療的定點醫(yī)院,?；加刑厥饧膊〉膮⒈Ｈ藛T在本人選擇的定點醫(yī)療機構門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按比照一次住院處理的規(guī)定與參保人員結算,。
（二）急診結算程序
參保人員因急診搶救到市內非定點的公立醫(yī)療機構及異地公立醫(yī)療機構住院治療,，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付,，急診搶救終結后,，憑醫(yī)療急診病歷、檢查,、化驗報告單,、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù),。急診醫(yī)療費用管理辦法另行制定,。
（三）異地安置人員結算程序
異地安置人員異地住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人或其單位墊付,，醫(yī)療終結后,，由其所在單位按合肥市醫(yī)療保險的有關規(guī)定給予報銷。醫(yī)療保險經辦機構年終按合肥地區(qū)上年度統(tǒng)籌基金支付同類人員的人均費用,，向異地安置人員所在單位撥付,，結余部分由單位留作下年使用，不足部分由單位補貼,。

四,、其他
（一）建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量的考核制度，年終勞動保障部門會同衛(wèi)生,、財政,、物價,、藥品監(jiān)督等部門對定點醫(yī)療機構進行綜合考核，并根據考核結果,，對定點醫(yī)療機構實施獎懲,，具體辦法由勞動保障、衛(wèi)生部門另行制定,。
（二）本辦法從2001年4月1日開始施行,。與此同時，原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算暫行辦法》停止執(zhí)行,。
（三）本辦法由省,、市醫(yī)改辦負責解釋。

安徽省醫(yī)改辦公室
合肥市醫(yī)改辦公室

安徽省勞動和社會保障廳,、安徽省衛(wèi)生廳關于 批轉《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌 醫(yī)療費用結算暫行辦法》的通知

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