• 【發(fā)布單位】天津市人大常委會(huì)
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】2019-12-11
• 【生效日期】2020-03-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】天津市人大常委會(huì)網(wǎng)
• 【所屬類別】地方法規(guī)

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例

  天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例
  天津市人大常委會(huì) 

 
  天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例
 (2019年12月11日天津市第十七屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過(guò)) 
 
 
 
         目 錄
          第一章 總 則
          第二章 參保與繳費(fèi)
          第三章 待遇與支付
          第四章 基金管理
          第五章 經(jīng)辦服務(wù)
          第六章 監(jiān)督檢查
          第七章 法律責(zé)任
          第八章 附 則 
 
         第一章 總 則
         第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益,，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律,、行政法規(guī),，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本條例,。
         第二條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保,、繳費(fèi)、待遇保障,、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理等活動(dòng),。
         本條例所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
         第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋,、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針,，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng),、公平與效率相結(jié)合的原則,。
         第四條 市和區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,，保障必要的經(jīng)費(fèi)投入,，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，保障基金安全,、有效運(yùn)行,。
         鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處按照規(guī)定職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作,。
         第五條 市和區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,。
 發(fā)展改革、財(cái)政,、人力社保,、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管、教育,、審計(jì),、民政、公安,、退役軍人事務(wù)等部門,，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
         醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作,。
         醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù),。
         第六條 本市建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助,、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障制度體系,。
         第七條 市和區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律,、法規(guī)、規(guī)章和政策的宣傳,，鼓勵(lì),、引導(dǎo)全民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
         第八條 本市與北京市,、河北省建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展工作機(jī)制,，推進(jìn)政策制定、經(jīng)辦服務(wù),、監(jiān)督管理,、異地就醫(yī)直接結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn),、醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu),、信息化建設(shè)等方面的合作，做好區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同工作,。
         本市加強(qiáng)與其他省,、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作,，按照國(guó)家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作。
         第二章 參保與繳費(fèi)
         第九條 國(guó)家機(jī)關(guān),、企業(yè),、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位,、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工,，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
         無(wú)雇工的個(gè)體工商戶,、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員),，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
         學(xué)生,、兒童和其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民,，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
         第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。企業(yè)在辦理登記注冊(cè)時(shí)，同步辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。其他用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。
         參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)自行申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。
         城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分類參保登記,，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定。
         第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納,。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,，個(gè)人不繳費(fèi)。
         城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合,。最低生活保障家庭成員,、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助,。
         第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，非因不可抗力等法定事由不得緩繳,、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳,。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)自行申報(bào)繳費(fèi)。
         參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)當(dāng)在每年九月至十二月的集中參保繳費(fèi)期內(nèi),，一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；未及時(shí)繳納的，可以按照規(guī)定補(bǔ)繳。
         第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)一征收,。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供繳費(fèi)情況，并定期告知用人單位和個(gè)人,。
         醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的檢查,。
         第十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市繳費(fèi)費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)確定,。
         城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行差別繳費(fèi)制度,。學(xué)生、兒童按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同的檔次,，由本人自愿選擇繳納。政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助,。
         第十五條 本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況確定并適時(shí)作相應(yīng)調(diào)整,。
         市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門及時(shí)提出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的具體方案和調(diào)整方案,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
         第三章 待遇與支付
         第十六條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工自繳費(fèi)當(dāng)月起、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。中斷繳費(fèi)的,，中止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以補(bǔ)繳,。補(bǔ)繳和中斷期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的具體辦法,，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市有關(guān)部門制定。
         參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，累計(jì)繳費(fèi)年限男不少于二十五年,、女不少于二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于五年的,，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足上述年限的,，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
         職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移,，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
         第十七條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，享受待遇的期限為繳費(fèi)次年的一月至十二月,。本市對(duì)新生兒等享受待遇時(shí)間另有規(guī)定的,，從其規(guī)定。
         第十八條 參保人員按照國(guó)家和本市規(guī)定享受住院,、門(急)診普通疾病和門診特定疾病等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇,。
         符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救等報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付,，但有下列情形之一的除外：
       (一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；
       (二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
       (三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；
       (四)在境外就醫(yī)的,。
         第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額,、支付比例。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額以下的,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按照規(guī)定的支付比例分擔(dān)。
         市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門,，按照規(guī)定適時(shí)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額和支付比例的具體方案和調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
         第二十條 參保人員患有門診特定疾病,，經(jīng)門診特定疾病鑒定機(jī)構(gòu)鑒定病情符合標(biāo)準(zhǔn)的，享受門診特定疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇,。門診特定疾病的種類和鑒定標(biāo)準(zhǔn),，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生健康等有關(guān)部門制定。
         門診特定疾病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)和特定的醫(yī)藥服務(wù)范圍管理,。
         第二十一條 符合本市建立家庭病床規(guī)定條件的,，參保人員可以申請(qǐng)家庭病床治療。
 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市有關(guān)部門制定家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法,。
         第四章 基金管理
         第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余的原則,，實(shí)行全市統(tǒng)籌,，確保基金穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行,。
         第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、政府補(bǔ)助資金、社會(huì)捐助資金,、滯納金,、利息以及其他資金構(gòu)成。
         第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬,，分賬核算，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度,、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度,。
         第二十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶,；單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照比例分別劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶,，劃入個(gè)人賬戶的比例由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
         國(guó)家和本市對(duì)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶另有規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶,。
         第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行存款實(shí)行統(tǒng)一計(jì)息辦法,。對(duì)存入收入戶和支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按照不低于三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息,。對(duì)存入財(cái)政專戶的存款,，利率比照同期居民儲(chǔ)蓄存款利率管理。
         第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算,、決算草案的編制,、審核和批準(zhǔn)，依照法律和國(guó)務(wù)院規(guī)定執(zhí)行,。
         第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入,、支出、結(jié)余和收益情況,。
         第五章 經(jīng)辦服務(wù)
         第二十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù),、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,。
 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
         第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)等應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)分工及時(shí)為用人單位和參保人員建立檔案，完整,、準(zhǔn)確記錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,、繳費(fèi)、待遇支付等個(gè)人權(quán)益的相關(guān)信息,，并提供查詢,、咨詢等相關(guān)服務(wù)。
         第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)需要,，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))管理,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,。
         市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定，制定完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法,。制定協(xié)議管理辦法應(yīng)當(dāng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)師藥師代表等方面意見(jiàn),，對(duì)合理意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)吸收采納,。
         第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，為參保人員提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù),。為參保人員提供報(bào)銷范圍外的醫(yī)藥服務(wù)時(shí),，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其監(jiān)護(hù)人,、親屬同意并提供費(fèi)用明細(xì)。
         定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理,，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障有效憑證,。
         定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備必要的信息化設(shè)備，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時(shí)共享,。
         第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)議管理,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議經(jīng)審查核實(shí)的，依據(jù)服務(wù)協(xié)議給予相應(yīng)處理,。
         定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審查核實(shí)的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將被拒付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān),。
         第三十四條 本市健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師,、藥師管理制度，實(shí)行名錄管理,。
         第三十五條 參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就醫(yī)或者購(gòu)藥,，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障有效憑證,，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。
         參保人員因行動(dòng)不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的,，可以委托他人持該參保人員的醫(yī)療保障有效憑證代為購(gòu)買,，受托人應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證明。
 參保人員不得出借,、出租本人醫(yī)療保障有效憑證,。
         第三十六條 本市為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。
         參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用具備聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算條件的，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。
         第三十七條 市醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家規(guī)定對(duì)藥品,、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料,、疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼等基礎(chǔ)編碼實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。
         醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力信息,，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，規(guī)范基礎(chǔ)管理。
         第三十八條 市醫(yī)療保障行政部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理下的復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用,，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。
         第三十九條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),。
 醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、信息技術(shù)服務(wù)商等有關(guān)部門和單位及其工作人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理,，不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人單位和個(gè)人信息。
         第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)妥善保管與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支相關(guān)的登記,、申報(bào),、支付結(jié)算等檔案和憑證。
         第六章 監(jiān)督檢查
         第四十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支,、管理等情況,，以及有關(guān)單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的,，應(yīng)當(dāng)提出整改建議,，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布,。
         市醫(yī)療保障行政部門可以委托市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,。
         第四十二條 財(cái)政,、審計(jì)部門按照各自職責(zé)，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支,、管理等情況實(shí)施監(jiān)督,。
         第四十三條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)會(huì)同公安,、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調(diào)和信息共享機(jī)制，根據(jù)工作需要可以開(kāi)展聯(lián)合檢查,。
         醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查過(guò)程中,，對(duì)涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位和人員拒絕調(diào)查、逃匿或者轉(zhuǎn)移,、隱匿,、銷毀證據(jù)等，需要采取緊急措施的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)公安機(jī)關(guān),，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)予以處置。
         第四十四條 醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)行政部門可以采取下列措施,，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況開(kāi)展監(jiān)督檢查：
       (一)進(jìn)入被監(jiān)督檢查單位的有關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查,、檢查；
       (二)運(yùn)用大數(shù)據(jù),、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),；
       (三)通過(guò)查閱、記錄,、復(fù)制等形式收集相關(guān)的證據(jù)材料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移,、隱匿或者滅失的資料予以封存,；
       (四)詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明,、提供有關(guān)材料,；
       (五)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移,、侵占,、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正,；
       (六)依法可以采取的其他調(diào)查、檢查措施,。
 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況實(shí)施檢查,，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
         第四十五條 有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。被檢查者應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況,，提供必要的資料,。
         參保人員涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以暫時(shí)調(diào)整其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式,，在調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式期間,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照全額墊付方式審核、報(bào)銷,。
         第四十六條 鼓勵(lì)支持單位和個(gè)人對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律,、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查證屬實(shí)的,，按照有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì),。接受舉報(bào)的部門，應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)人的相關(guān)信息予以保密,。
         第七章 法律責(zé)任
         第四十七條 本市各級(jí)人民政府,、醫(yī)療保障行政部門和其他負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán),、玩忽職守,、徇私舞弊的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。
         第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出,，有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款,；由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任,，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議,；對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,，由授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
       (一)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或者偽造、變?cè)炀驮\記錄,、票據(jù)的,；
       (二)辦理冒名就醫(yī),、虛假住院的；
       (三)偽造,、變?cè)煜嚓P(guān)證明辦理門診特定疾病登記的,；
       (四)申報(bào)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用的；
       (五)冒用,、斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，或者冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的,；
       (六)違反法律,、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的其他情形。
         第四十九條 參保人員或者其他人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：
       (一)使用他人醫(yī)療保障有效憑證冒名就醫(yī)購(gòu)藥,，或者將本人的醫(yī)療保障有效憑證出借,、出租的；
       (二)偽造,、變?cè)靾?bào)銷票據(jù),、醫(yī)療文書(shū)等的；
       (三)偽造,、變?cè)煜嚓P(guān)證明騙取門診特定疾病待遇資格的,；
       (四)非法使用醫(yī)療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的,；
       (五)違反法律,、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的其他情形。
         第五十條 本市對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定的單位和個(gè)人依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒,。醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺(tái)或者市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)。
         第五十一條 違反本條例規(guī)定的行為,，法律或者行政法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的,，從其規(guī)定；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
         第八章 附 則
         第五十二條 本條例自2020年3月1日起施行。