（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）行政復(fù)議決定書

____________［ ］號

申請人：姓名______年齡______性別____住址_________________________,。（法人或者其他組織名稱________________________住址__________________法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名__________）,。

委托代理人：姓名 _________________________________ 住址____________________________。

被申請人：名稱___________________住址 _________________________________ ,。

第三人：姓名______住址_______________________,。

委托代理人：姓名______住址___________________。
申請人不服被申請人的___________________（具體行政行為）,，于____年____月____日提起行政復(fù)議申請,，本機(jī)關(guān)依法已予受理。
申請人請求：______________________________________,。
申請人稱,，________________________________________。
被申請人稱，______________________________________,。
經(jīng)查,，____________________________________________。
本機(jī)關(guān)認(rèn)為：______________________________（具體行政行為認(rèn)定事實是否清楚,，證據(jù)是否確鑿,，適用法律是否正確，程序是否合法,，內(nèi)容是否適當(dāng)）。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第二十八條規(guī)定,，本機(jī)關(guān)決定如下：__________________________________________________________________________,。
（符合行政訴訟受案范圍的，寫明：對本決定不服,，可以自接到本決定之日起15日內(nèi)向____________人民法院提起行政訴訟,。）
法律規(guī)定行政復(fù)議決定為最終裁決的，寫明：本決定為最終裁決,，申請人,、被申請人或者第三人應(yīng)于_____年_____月____日前履行。）

年 月 日
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）