國(guó)家賠償金支付申請(qǐng)書(shū)
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使用說(shuō)明：
此文本為國(guó)家賠償金支付申請(qǐng)書(shū)的范本。
（此處印制賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）
國(guó)家賠償金支付申請(qǐng)書(shū)
______公賠支字〔 〕 號(hào)
_________：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日收到 （賠償請(qǐng)求人姓名/名稱） 的國(guó)家賠償金支付申請(qǐng)書(shū),，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十七條第三款的規(guī)定,，現(xiàn)向你單位申請(qǐng)支付國(guó)家賠償金 （具體金額） 。
附： 1,、賠償請(qǐng)求人提交的國(guó)家賠償金支付申請(qǐng)書(shū)
2,、判決書(shū),、復(fù)議決定書(shū)、賠償決定書(shū),、調(diào)解書(shū)的名稱及文號(hào)
年 月 日
（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章）
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