注冊號/統(tǒng)一

社會信用代碼

注冊資金

_________________________________ 萬元

法定代表人

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

主管部門

（出資人）名稱

改制后公司登記事項(xiàng)

名 稱

住 所

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號

生產(chǎn)經(jīng)營地

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號

法定代表人姓名

職 務(wù)

□董事長 □執(zhí)行董事 □經(jīng)理

注冊資本

_________________________________ 萬元

公司類型

聯(lián)系電話

郵政編碼

設(shè)立方式

（股份公司填寫）

□發(fā)起設(shè)立 □募集設(shè)立

經(jīng)營范圍

營業(yè)期限

□ _________________________________ 年 □長期

申請執(zhí)照副本數(shù)量

_________________________________  個

申請人聲明

本企業(yè)依照《公司法》,、《公司登記管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定申請改制登記，提交材料真實(shí)有效,。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報送,、向社會公示的企業(yè)信息為本企業(yè)提供、發(fā)布的信息,，信息真實(shí),、有效。

法定代表人簽字： 企業(yè)蓋章

年 月 日

移動電話

電子郵箱

身份證件類型

身份證件號碼

（身份證件復(fù)印件粘貼處）

法定代表人簽字： 年 月 日