行政處罰意見告知書(安全生產違法行為)

案件名稱：___________________

案號：安監(jiān)管案 _________________________________ 字(___)第(___)號

_____________：

經查,，你單位(個人)的以下行為：________________________________,。違反了_________________________規(guī)定，依據 ________________________________,，擬對你單位(個人)作出 ____________行政處罰,。

如對上述處罰有異議，根據《行政處罰法》第三十一條,、第三十二條和第四十二條的規(guī)定,，你單位(個人)可在收到本告知書3日內，向__________進行陳述或者申辯,，符合聽證條件的可要求組織聽證,，逾期視為放棄陳述、申辯和要求聽政的權利,。

安全生產監(jiān)督部門地址： ___________________________________________

郵政編碼：_________ 聯(lián) 系 人：______________電話：__________________

被告知人(簽字)：_____________________ 日期：______年____月___日

(安全生產監(jiān)督管理部門公章)

________年_______月_______日

雙聯(lián)復寫：第一聯(lián)交安全生產監(jiān)督管理部門留存,，第二聯(lián)送擬被處罰單位(個人)。