工傷賠償協(xié)議

甲 方（單位）：

注冊登記號：

住 所：

法定代表人：

乙 方：

身份證號：

通訊地址：

聯(lián)系電話：

鑒于

1. 乙方系甲方職工,，乙方于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日在 _________________________________ 由于 _________________________________ 發(fā)生工傷事故,，結(jié)果為 _________________________________ 。

2. 甲方在事故發(fā)生后采取了積極的治療措施,，墊付了所有醫(yī)療費用,，后由工傷保險處報銷。

3.  _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日市勞動和社保局出具了《工傷認定決定書》,，認定乙方工傷結(jié)果 _________________________________ ,。乙方工傷期滿后，于 _________________________________ 日老丁能力鑒定委員會依法鑒定其為 _________________________________ ,。

4. 依照國家有關(guān)法律和 _________________________________ 地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，雙方對工傷的發(fā)生事實、定性和處理結(jié)果都有清楚的了解,。

為解決乙方工傷事宜,，雙方本事事實求是、友好協(xié)商的原則,，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》和 _________________________________ 省《工傷保險條例實施辦法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，達成如下協(xié)議：

第一條 賠償金額

(一)甲乙雙方一致確認，乙方于 _________________________________ 日受傷之日到目前費用共計 _________________________________ ,，細目如下

1. 住院醫(yī)藥費共計 _________________________________ 元,；

2. 停薪留職金、緊急補償金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金共 _________________________________ 元,。

3. 其它費用：未結(jié)清工資、伙食補助,、醫(yī)療費,、傷殘津貼、生活護理費,、后續(xù)醫(yī)藥費,、醫(yī)療器具費等）