一、基本案情

1998年7月24日12時(shí)15分,，原告方某某因左小腿被攪拌機(jī)絞傷,，入住被告同某醫(yī)院的外科一區(qū)治療,。經(jīng)診斷，方某某的左脛腓骨開放性骨折,，左小腿軟組織嚴(yán)重挫裂傷,。同日下午1時(shí)許，經(jīng)方某某的親屬簽字同意,，同某醫(yī)院為方某某施行“清創(chuàng)術(shù)十左脛骨鋼板內(nèi)固定術(shù)”及“左小腿石膏后托外固定術(shù)”,。8月1日，方某某要求出院,，經(jīng)勸阻無效,，在方某某的親屬立下“自動(dòng)出院，后果自負(fù)”的字據(jù)后,，同某醫(yī)院給其辦理了離院手續(xù),。

1998年8月1日上午10時(shí)25分，原告方某某入住閩海醫(yī)院的外科治療,。8月13日,，閩海醫(yī)院為方某某行植皮術(shù)，10月5日行擴(kuò)創(chuàng),、病灶清除,、去除鋼板、石膏托外固定術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)方某某的傷口內(nèi)留有煤砂泥,。

1998年10月13日，原告方某某從閩海醫(yī)院出院后,，再次入住被告同某醫(yī)院的外科治療,。經(jīng)診斷，方某某的左小腿重度開放性復(fù)合傷并感染,、左脛腓骨骨折并骨髓炎,。10月21日，同某醫(yī)院為方某某施行“擴(kuò)創(chuàng),、骨折復(fù)位加外固定術(shù),、植骨術(shù)”中，見一約5×3×0.3cm的死骨,。術(shù)后,，同某醫(yī)院為方某某施行抗炎、引流等綜合治療,，使傷口愈合,，方某某于12月24日出院。

1999年2月11日,，原告方某某因左小腿疼痛,，再次入住被告同某醫(yī)院治療,。查體見方某某的左小腿向內(nèi)成角畸形，有“假關(guān)節(jié)”活動(dòng),，外固定架松動(dòng),，左小腿內(nèi)側(cè)凸出部有0.2×0.2cm滲液,，觸痛,，縱軸叩擊痛陽性，左小腿比右小腿短縮約2.5cm.經(jīng)抗炎,、輸液治療,，去除外固定，改石膏管型固定,，傷口換藥后癥狀體征好轉(zhuǎn),。方某某于2001年11月6日自行離院。

1999年4月28日,，經(jīng)原告方某某申請(qǐng),，廈門市同某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作出“不屬于醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)論。方某某不服,，又向廈門市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定,。2002年5月14日，廈門市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為：該患者急診入院時(shí),，左小腿外傷嚴(yán)重,，傷口嚴(yán)重污染，軟組織絞裂,，骨折端外露,，髓腔有大量泥沙等污物，屬Ⅲ型A類開放性骨折,，易發(fā)生術(shù)后感染,，治療其骨折應(yīng)以外固定架方式為適當(dāng)。結(jié)論是：不屬于醫(yī)療事故,。

經(jīng)被告同某醫(yī)院申請(qǐng),，法院委托廈門市中級(jí)人民法院司法技術(shù)鑒定處對(duì)原告方某某的醫(yī)療過程進(jìn)行鑒定。該處出具的(2002)廈中法法醫(yī)字第154號(hào)法醫(yī)學(xué)文證審查意見書認(rèn)為：方某某左小腿外傷創(chuàng)面較大,，局部肌肉組織毀損污染嚴(yán)重,，脛腓骨開放性粉碎性骨折，斷端髓腔泥沙填塞,，是造成并發(fā)傷口感染及骨髓炎的內(nèi)在因素,，雖經(jīng)醫(yī)院清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)等治療，但并發(fā)癥仍不可避免地發(fā)生,。第二次行清創(chuàng)植骨術(shù)后骨髓炎消失,，但由于骨折斷端融合使左下肢短縮,，踝關(guān)節(jié)部分功能障礙。方某某的傷殘后果系損傷及損傷后的并發(fā)癥所致,，與醫(yī)療行為之間無直接因果關(guān)系,。方某某傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥，與其傷口污染嚴(yán)重有直接關(guān)系,，即使當(dāng)時(shí)對(duì)傷口清創(chuàng)更徹底些,，也難以保證不并發(fā)感染和骨髓炎。同某醫(yī)院對(duì)方某某傷后采取的治療措施,、治療原則,、治療方式，符合醫(yī)療規(guī)范,。

方某請(qǐng)求判令被告賠償誤工費(fèi)48374元,、醫(yī)療費(fèi)19915.38元、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)33834元,、精神撫慰金5639元,，共計(jì)107762.38元。

庭審中,，經(jīng)被告同某醫(yī)院申請(qǐng),，法院準(zhǔn)許骨科專家楊立民作為專家證人出庭作證。楊立民專家的意見是：原告方某某的傷情是Ⅲ型A類開放性骨折,，屬于較重的骨折類型,，客觀上不可能徹底清創(chuàng)，發(fā)生骨髓炎并發(fā)癥難以避免;導(dǎo)致方某某傷殘的原因,，是骨髓炎引發(fā)骨頭壞死,，且方某某在第二次手術(shù)后又過度運(yùn)動(dòng)造成再次骨折，骨折處的骨頭重疊了3cm左右,，手術(shù)植入的新骨只能加固,，無法撐開重疊部分，所以不能恢復(fù)原有長度,。

原告方某某,、被告同某醫(yī)院對(duì)上述證據(jù)材料的真實(shí)性、合法性沒有異議,，但方某某對(duì)證據(jù)的關(guān)聯(lián)性有異議,，認(rèn)為其創(chuàng)口并非客觀上無法清洗干凈，而是同某醫(yī)院在清創(chuàng)時(shí)未盡到職責(zé)才引發(fā)骨髓感染,，但方某某未能舉出相應(yīng)證據(jù)支持這個(gè)主張,。

經(jīng)廈門市中級(jí)人民法院司法技術(shù)鑒定處鑒定，原告方某某左下肢短縮3.3cm,，傷殘等級(jí)為9級(jí)附加10級(jí),。

關(guān)于第一點(diǎn),。第一次手術(shù)后，原告方某某的傷口內(nèi)仍留有部分污染物,，并且由于這些污染物的存在,，使傷口感染并發(fā)骨髓炎、骨頭壞死,，這是不爭(zhēng)的事實(shí),。方某某認(rèn)為，自己因開放性骨折而住院,，傷口是開放的,，治療重點(diǎn)就應(yīng)該放在及時(shí)、徹底清洗傷口,，避免感染。被告同某醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后仍把部分污染物留在傷口內(nèi),，以至傷口感染并發(fā)骨髓炎,、骨頭壞死，說明清創(chuàng)不認(rèn)真,，不徹底,，自然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。同某醫(yī)院認(rèn)為,，方某某的傷情決定了不可能通過一次手術(shù)就將污染物徹底清除干凈;方某某到其他醫(yī)院進(jìn)行第二次清創(chuàng)后,，傷口內(nèi)仍有去除不掉的煤渣等污染物，就足以證明這個(gè)觀點(diǎn);本院明知一次手術(shù)不可能將污染物徹底清除干凈,，因此在手術(shù)前將術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，其中包括術(shù)后感染、骨髓炎等,，告知給方某某及其親屬,，并在征得他們同意的情況下才進(jìn)行手術(shù);醫(yī)院的手術(shù)過程完全符合規(guī)范，結(jié)果也在預(yù)想之中,，因此不存在醫(yī)療事故一說,。

綜合雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)以及各自觀點(diǎn)，結(jié)合骨科專家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合本案事實(shí)發(fā)表的分析意見,，以及法醫(yī),，的文證審查意見，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定：原告方某某左小腿是Ⅲ型A類開放性骨折,，屬于較重的骨折類型,，而且外傷面積較大，局部肌肉組織毀損污染嚴(yán)重,，脛腓骨骨折斷端的髓腔有泥沙填塞,，客觀上不可能徹底清創(chuàng),，這是造成術(shù)后感染并發(fā)骨髓炎的直接原因。被告同某醫(yī)院對(duì)方某某傷后采取的治療措施,、治療原則,、治療方式，是符合醫(yī)療規(guī)范的,，不存在醫(yī)療過錯(cuò),。

關(guān)于第二點(diǎn)。原告方某某認(rèn)為,，被告同某醫(yī)院為其治療骨折中實(shí)施植骨術(shù),，然而該手術(shù)卻使其左下肢短縮3.3cm，超過了醫(yī)學(xué)允許的短縮上限,，造成其殘疾,。因此，同某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)該手術(shù)給患者造成的殘疾結(jié)果負(fù)責(zé),。同某醫(yī)院認(rèn)為,，由于方某某在治療期間并發(fā)傷口感染、骨髓炎,、骨頭壞死,，骨折斷端發(fā)生融合，加之其第二次出院后患肢活動(dòng)過早過激致再次骨折成角畸形,，因此左下肢才短縮,。左下肢短縮與植骨術(shù)不存在因果關(guān)系，醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)對(duì)方某某的左下肢短縮承擔(dān)責(zé)任,。

根據(jù)專家意見和法醫(yī)學(xué)文證審查意見,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定：原告方某某左下肢短縮的原因，是其術(shù)后感染,、骨髓炎和斷端融合,，以及其在患肢尚未完全康復(fù)的情況下活動(dòng)過早過激致使再次骨折成角畸形等因素，使骨折處的骨頭重疊造成的,，與被告同某醫(yī)院的植骨術(shù)無關(guān),。手術(shù)植入的新骨，只能加固骨折處的愈合,，無法撐開骨折處的重疊,。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

1.傷口感染并發(fā)骨髓炎,，究竟是傷口內(nèi)的污染物客觀上無法徹底清除造成的,，還是同某醫(yī)院因主觀上的過失而沒有徹底清創(chuàng)造成的?

2.植骨術(shù)與腿短縮之間有無直接因果關(guān)系?

三、法律分析

原告方某某因左小腿被攪拌機(jī)絞傷而到被告同某醫(yī)院求醫(yī)，雙方建立了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系,。入院時(shí),，方某某的左小腿不僅是Ⅲ型A類較重的開放性骨折，而且外傷面積較大,，局部肌肉組織毀損污染嚴(yán)重,，脛腓骨骨折斷端的髓腔內(nèi)有泥沙填塞。根據(jù)醫(yī)學(xué)原理,，面對(duì)這樣的傷情,，同某醫(yī)院可以選擇的醫(yī)療方案有三種：一是截肢，這樣做能徹底清除污染物,，避免術(shù)后感染帶來的風(fēng)險(xiǎn),，但無疑會(huì)造成患者終生殘疾。二是大面積切除被污染以及可能被污染的軟組織,，這樣做可以清除污染物,，最大限度地避免術(shù)后感染帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)損傷患者的神經(jīng)及血管,，不利患者日后康復(fù),。三是在盡量不破壞骨骼和軟組織的情況下清創(chuàng)，這樣做就要冒傷口感染并發(fā)骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn),，但是一旦成功，則有利于患者康復(fù);即使失敗,，也還可以考慮以截肢或者大面積切除軟組織的方式補(bǔ)救,。從為患者負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，同某醫(yī)院在征求患者及其親屬的同意后,，選擇了對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說風(fēng)險(xiǎn)最大的第三種方案,，并小心、謹(jǐn)慎地予以實(shí)施,，其治療措施,、步驟、方法均符合醫(yī)療規(guī)范的要求,。第一次手術(shù)后的感染,，與傷情復(fù)雜有直接關(guān)系。方某某又在術(shù)后極易感染期間立下“自動(dòng)出院,，后果自負(fù)”的字據(jù)出院,，增加了感染的機(jī)會(huì)，以至因并發(fā)骨髓炎,、骨頭壞死第二次入院,。骨髓炎、骨頭壞死,、骨折斷端的融合,，以及第二次手術(shù)后過早過激活動(dòng)造成的再度骨折,，是方某某左小腿短縮的直接原因，與同某醫(yī)院的植骨術(shù)無關(guān),。法律只追究醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過錯(cuò)行為應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,。醫(yī)療是有一定風(fēng)險(xiǎn)的事業(yè)。對(duì)醫(yī)生為患者利益考慮實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為,，法律持寬容的態(tài)度,。有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為如果是在征得患者及其親屬同意后實(shí)施的，風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)由患者及其親屬承擔(dān),。以這樣的原則解決醫(yī)患糾紛,，有利于醫(yī)務(wù)人員救死扶傷，有利于醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù),，最終有利于患者的健康,，有利于社會(huì)的進(jìn)步。同某醫(yī)院在診治方某某腿傷的過程中沒有醫(yī)療過錯(cuò),，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。

四、判決結(jié)果

駁回原告方某某的訴訟請(qǐng)求,。案件受理費(fèi)3727元,，由原告方某某負(fù)擔(dān)。