一,、基本案情

2008年3月14日，原告因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊至被告處就診,。當(dāng)日進(jìn)行乳腺CT檢查：雙側(cè)乳腺腺體分布均勻,，形態(tài)正常，基本對(duì)稱,。左乳外下象限見(jiàn)一枚類卵圓形結(jié)節(jié)影,，邊緣毛糙，平掃CT值約44HU,，增強(qiáng)掃描CT值約93HU,，延遲掃描進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值約110HU,，余腺體密度未見(jiàn)明顯異常,。皮膚及皮下脂肪清晰。乳頭乳暈區(qū)無(wú)異常,。乳后間隙正常。歡側(cè)腋下未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié),。診斷報(bào)告：左乳外下象限占位,，考慮腫瘤性病變，纖維腺瘤可能,，惡變不排除,。3月17日在被告處進(jìn)行B超檢查：雙乳房乳腺組織增厚，內(nèi)部回聲紊亂,，局部乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,。左乳腺外側(cè)相當(dāng)于3點(diǎn)鐘處乳腺深層內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)8×11×9mm,形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)光點(diǎn)lmm,。 CDFI：未測(cè)及明顯彩色血流,。超聲提示：雙乳腺小葉增生;左乳內(nèi)實(shí)質(zhì)占位，MT不除外,。

2008年3月19日,，原告因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月余”至被告處住院治療。據(jù)住院病案記載：入院時(shí)?？茩z查：胸廓對(duì)稱,，雙乳對(duì)稱，乳頭無(wú)改變,。表面皮膚無(wú)改變,。左乳外側(cè)象限距乳頭約20mm處可捫及約1×2×2cm大小腫塊，無(wú)壓痛,，邊界規(guī)則,，表面光滑,，移動(dòng)度可，與皮膚無(wú)粘連;右乳未及明顯腫塊,，雙側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié),。入院后診斷：左乳腫塊一纖維瘤;慢性乳腺病。3月20日原告在局麻下行左乳段葉切除術(shù),。術(shù)中“標(biāo)記手術(shù)切口,，取左乳外側(cè)，距乳頭2cm,，放射樣切口約3cm,，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,，術(shù)中捫及腫塊位于乳腺組織深處,，大小約lcm×2cm×lcm腫塊，質(zhì)中,，與周組織邊界不清,，且周圍乳腺組織有彌漫增厚，遂行左乳段葉切除術(shù),。冰凍病理檢查提示：左乳乳腺纖維腺病,，部分導(dǎo)管上皮增生”。術(shù)后予以抗感染治療,。病理診斷報(bào)告：(左側(cè))乳腺纖維腺病們部分導(dǎo)管擴(kuò)張,、潴留，部分區(qū)小葉增生,。經(jīng)治療后原告于同年3月22日出院,。

2009年1月5日，原告在被告處再行B超檢查：雙乳房乳腺組織增厚,，內(nèi)部回聲紊亂,，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張。左乳腺處側(cè)相關(guān)于3點(diǎn)鐘處見(jiàn)低回聲17×41×35mm,，邊界清,，內(nèi)見(jiàn)彩色血流，外形不規(guī)則,，內(nèi)見(jiàn)光點(diǎn)1mm多枚,。其內(nèi)側(cè)另見(jiàn)低回聲5×6×6mm。超聲提示：雙乳腺小葉增生,，左乳外側(cè)低回聲占位,，性質(zhì)待定，請(qǐng)結(jié)合臨床,。

2009年1月9日,，原告至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院住院治療,。據(jù)出院小結(jié)記錄：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊一年，增大三月,。查體：左乳外上方象限外側(cè)相當(dāng)于3點(diǎn)手術(shù)疤痕下可捫及約3×4cm大小腫塊,，質(zhì)硬，表面欠光滑,，邊緣不規(guī)則,，壓痛(一)，活動(dòng)度差,，皮膚粘連(±),，左腋下可捫及直徑1.5cm腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度較差,，有壓痛,，質(zhì)地硬，右腋下及雙鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大,。同日B超檢查：左乳實(shí)質(zhì)性占位,，符合癌聲像圖表現(xiàn)，左腋下淋巴結(jié)腫大(多發(fā)),，考慮癌變可能性大,，雙乳腺小葉增生，目前肝,、膽,、胰,、脾,、腎、子宮,、卵巢未見(jiàn)明顯異常,。入院后診斷：左乳癌。同年1月13日在全麻下行左乳腺癌改良根治術(shù),。術(shù)中“見(jiàn)腫瘤位于左乳外上象限,，相當(dāng)于2-4點(diǎn)處，大小約4.0×4.0×5.5cm,，腫塊質(zhì)硬,、邊界欠清”。冰凍切片病理報(bào)告提示：左乳浸潤(rùn)性乳腺癌,。術(shù)后予以抗感染,、支持治療等。術(shù)后病理診斷：(1)(左乳)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí),，大小3×3×3cm,，淋巴管內(nèi)見(jiàn)癌栓形成;(2)乳頭及殘腔基底未見(jiàn)腫瘤組織;(3)腋窩淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(17/25),。酶標(biāo)：CK (+)、ER (—),、PR (±),、P53(-)、C-erbB-2(+),、E-cardherin (±),、P63(-)、CK5/6(-),、Ki67指數(shù)0.65,。總院病理會(huì)診提示：(左乳)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,，厘級(jí)部分區(qū)域呈浸潤(rùn)性微小乳頭狀癌形態(tài),，脈管內(nèi)內(nèi)癌栓，乳頭及標(biāo)本基底未見(jiàn)癌累及,，腋下淋巴結(jié)(18/27)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移,。免疫組織(65236)示癌細(xì)胞：ER ++，PR ++,，neu +++,，Mammoglobin +，GCDFP15-,。術(shù)后予以化療及靶向治療,。經(jīng)治療后原告于2009年2月16日出院。出院診斷：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(P-T2N2M0-Ⅲa期),。

之后,，原告為醫(yī)治上述疾病至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,、上海群力中醫(yī)門診部等處繼續(xù)治療,，期間產(chǎn)生醫(yī)療、交通等費(fèi)用,。

2009年9月8日,，經(jīng)上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局委托，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于上述被告的醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定,，分析意見(jiàn)為：(1)依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料,，醫(yī)方未能切除患xxx病灶，僅為乳腺周轉(zhuǎn)組織,，存在明顯的醫(yī)療過(guò)失,，其理由如下：①術(shù)前鉬靶顯示左乳有鈣化簇，B超提示該區(qū)域低回聲占位，CT證示卵圓結(jié)節(jié),，惡變并不能除外;②術(shù)中捫及腫塊位于乳腺組織深處約1×2×1cm,，周圍呈彌漫性增厚，手術(shù)區(qū)應(yīng)包含鈣化區(qū)乳腺組織,，但切除物病理切片未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié),，且未發(fā)現(xiàn)有鈣鹽沉著;③術(shù)后復(fù)查該腫塊仍在原手術(shù)切口下捫及到，第二次手術(shù)后病理可見(jiàn)縫線肉芽腫位于癌腫組織旁,，病灶內(nèi)有鈣鹽沉著,，由此確定第一次手術(shù)未能切到病灶。(2)患xxx病灶,，延誤治療時(shí)機(jī)有直接的因果關(guān)系,，同時(shí)與疾病本身亦有一定的關(guān)聯(lián)性。(3)若患者在第一次手術(shù)時(shí)作局部腫瘤根治術(shù),，有保留患側(cè)乳房的可能性,，現(xiàn)患者存在輕度功能障礙，生活能自理,。據(jù)此,，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)作出鑒定結(jié)論：高某與上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議構(gòu)成醫(yī)療事故，本病例屬于三級(jí)丁等醫(yī)療事故,，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任,。

在本案審理過(guò)程中，本院依法詢問(wèn)了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院關(guān)于原告在該院的治療情況,，同時(shí)詢問(wèn)了赫塞汀,、拉帕替尼等進(jìn)口藥物的使用、療效等情況,，據(jù)該院醫(yī)學(xué)人員介紹,，該兩款藥物是治療癌癥的藥物，現(xiàn)無(wú)替代品,。

原告訴稱：原告因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊,，于2008年3月14日就診于被告處,，3月20日進(jìn)行手術(shù),，并于3月22日出院。2008年底,，原告再次發(fā)現(xiàn)左乳腫塊,，即至被告處就診，于2009年1月5日行B起檢查,，提示：左乳占位,，性質(zhì)待定。后原告就診于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院,，診斷為左乳癌;并于2009年1月13日行左乳改良根治手術(shù)治療,，病理報(bào)告為：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,，腋下淋巴結(jié)(18/27)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。2009年9月8日,，經(jīng)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定,，被告行為屬于三級(jí)丁等醫(yī)療事故，被告承擔(dān)主要責(zé)任,。原告認(rèn)為,，由于被告的過(guò)錯(cuò)，延誤了最佳治療時(shí)機(jī),，導(dǎo)致腫瘤癌變,，成為晚期乳癌，使原告喪失了保乳的手術(shù)機(jī)會(huì),，致使原告女性的重要器官缺失,，同時(shí)也縮短了原告的生存期，極其嚴(yán)重的損害了原告的生命健康,，也使原告及家屬的精神受到極大的摧殘,，現(xiàn)訴請(qǐng)要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)人民幣(以下幣種同)703246.57元、誤工費(fèi)71320元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3500元,、陪護(hù)費(fèi)20789.78元、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)125952元,、交通費(fèi)3000元,、住宿費(fèi)10500元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)24000元,、精神損害撫慰金100000元,，鑒定費(fèi)3500元、律師費(fèi)25000元,，并保留因發(fā)生后續(xù)醫(yī)療費(fèi)對(duì)被告提起訴訟的權(quán)利,。

被告辯稱：對(duì)于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論無(wú)異議，對(duì)于原告的各項(xiàng)損失應(yīng)依法認(rèn)定并愿意承擔(dān)70%的賠償責(zé)任,，其中醫(yī)療費(fèi)中原告使用的赫賽汀,、拉帕替尼等非醫(yī)保范圍基本用藥不予認(rèn)可，誤工費(fèi)原告未提供證據(jù)證明不予認(rèn)可,，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)無(wú)異議,，陪護(hù)費(fèi)可按30~40元每天予以認(rèn)定，殘疾賠償金應(yīng)按2008年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為116388元,，交通費(fèi)酌情認(rèn)可1000元,， 住宿費(fèi)原告未舉證證明不予認(rèn)可，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)非屬醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的賠償項(xiàng)目，不予認(rèn)可,，精神損害撫慰金認(rèn)可5000元,，鑒定費(fèi)無(wú)異議，律師代理費(fèi)認(rèn)可3000元,。

二,、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

原告治療疾病過(guò)程中因使用赫塞汀、拉帕替尼等進(jìn)口藥物而產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，是否應(yīng)當(dāng)獲得支持,。

三、法律分析

針對(duì)上述爭(zhēng)議焦點(diǎn)及雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn),，法院審理后認(rèn)為：關(guān)于被告陳述的第1條理由,，并無(wú)法律明確規(guī)定“基本醫(yī)療費(fèi)用”系指國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥物，盡管實(shí)踐中一般作此認(rèn)定,，但并非不可突破,，重點(diǎn)還是在于所用藥物是否合理及必要。第2條理由中的合理用藥原則的確符合侵權(quán)責(zé)任的法律精神,，但不能單純以所使用藥物的價(jià)格來(lái)確認(rèn)用藥是否合理,，是否對(duì)癥用藥才是關(guān)鍵。第3條理由不屬于法院的處理范疇,，建立良好的醫(yī)療保障體系是相關(guān)部門的職責(zé),，法院的職責(zé)是通過(guò)判決引導(dǎo)案件當(dāng)事人合理合法的處理醫(yī)患糾紛。且隨著之后《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》乃至《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái),，在相關(guān)法條中再難尋覓“基本醫(yī)療費(fèi)用”的字眼,，可見(jiàn)法律的進(jìn)步及對(duì)于公民個(gè)體權(quán)利的保護(hù)與關(guān)懷，法院在適用法律時(shí)也應(yīng)充分體現(xiàn)法律對(duì)于公民生命權(quán),、健康權(quán)的保護(hù),。

因此，我們認(rèn)為,，處理上述爭(zhēng)議焦點(diǎn),，應(yīng)當(dāng)分三個(gè)層面：首先，法院應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)患者的合法權(quán)利,，即對(duì)于患者因本次醫(yī)療事故造成的損害而至其他醫(yī)院繼續(xù)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)當(dāng)予以支持,。其次，以對(duì)癥用藥為原則,，結(jié)合患者的病情及藥物的療效綜合考慮,，從而認(rèn)定患者繼續(xù)治療所使用的藥物,、治療手段是否合理及必要,。本案中，法官為認(rèn)定赫賽汀、拉帕替尼兩款進(jìn)口藥物使用及療程的合理性,、必要性,，專門至醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證，核對(duì)了每次使用進(jìn)口藥物的醫(yī)囑乃至注射記錄,，又走訪了上海醫(yī)學(xué)界治療乳腺癌的專家,，確認(rèn)患者使用上述藥物確系為了治療乳腺癌取得更好的療效所用。最后,，在確認(rèn)發(fā)生上述進(jìn)口藥物等后續(xù)治療費(fèi)用后,，要綜合考慮上述進(jìn)口藥物的實(shí)際療效。本案中,，令人遺憾的是患方在使用了上述進(jìn)口藥物,，病情雖有暫時(shí)的好轉(zhuǎn)，但最終癌細(xì)胞還是擴(kuò)散至臟器及骨骼之中,，故法官在判決中明確告知患xxx病情的發(fā)展,、相關(guān)藥物的療效以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等情況，決定今后的醫(yī)治方案,，若在上述藥物使用后已經(jīng)證實(shí)療效不佳的情況仍繼續(xù)使用,，則應(yīng)自行負(fù)擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。該告知實(shí)際上是對(duì)院方權(quán)利的保障,，即患方若再使用上述藥物,，法院將不再支持。

綜上所述,，法院對(duì)于患方使用赫賽汀,、拉帕替尼兩款進(jìn)口用藥確認(rèn)為患者為治療乳腺癌而合理使用，予以全部支持,，未采納院方的辯論意見(jiàn),，充分體現(xiàn)出法律對(duì)于公民健康權(quán)、生命權(quán)的保護(hù);另一方面,，法院明確經(jīng)治療后確認(rèn)未能達(dá)到較好療效的情況下,，患方不應(yīng)再使用上述進(jìn)口藥物，避免了院方陷入更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之中,，較好的平衡了雙方的權(quán)利義務(wù),。本案判決后，雙方均未上訴,，院方自覺(jué)將判決確認(rèn)的賠償款項(xiàng)付至法院,，本案順利案結(jié)事了，且取得了較好的法律效果及社會(huì)效果,。

四,、判決結(jié)果

上海市閔行區(qū)人民法院認(rèn)為,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因過(guò)失造成患者人身?yè)p害的,，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任,。本案中，被告的診療行為發(fā)生在2008年至2009年間,，應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確認(rèn)賠償金額,。根據(jù)鑒定結(jié)論，本病例被告承擔(dān)主要責(zé)任,，本院根據(jù)本案的具體情況及鑒定結(jié)論確認(rèn)被告對(duì)于原告的各項(xiàng)損失應(yīng)承擔(dān)70%的賠償責(zé)任,。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)，因被告的明顯醫(yī)療過(guò)失致原告身體健康嚴(yán)重受損,，原告為自己的生命健康而繼續(xù)治療并使用較為昂貴的藥物無(wú)可厚非,，相關(guān)赫塞汀、拉帕替尼等藥物經(jīng)本院詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)學(xué)人員證實(shí)在國(guó)內(nèi)尚無(wú)替代品,，且相類藥物的使用有醫(yī)院的醫(yī)囑相佐證,，故本院認(rèn)為這些藥物的使用尚屬合理，應(yīng)予以確認(rèn),。在原告提供的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)中,，赫塞汀僅15支有發(fā)票為證，拉帕替尼5支有發(fā)票為證,，另一張“文華大藥房”的發(fā)票難以確認(rèn)為購(gòu)買拉帕替尼所用,，故不予認(rèn)定;其他醫(yī)療費(fèi)單據(jù)本院均予以確認(rèn)。綜上,，原告的醫(yī)療費(fèi)損失本院核定為615250.45元,。需要指出的是，原告應(yīng)綜合考慮到自身病情的發(fā)展,、相關(guān)藥物的療效以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等情況,，決定今后的醫(yī)治方案，若在上述藥物已經(jīng)證實(shí)療效不佳的情況下仍繼續(xù)使用,，則應(yīng)自行負(fù)擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用,。本院根據(jù)原告無(wú)固定工作、原告的醫(yī)療情況等因素,，酌情確認(rèn)其誤工時(shí)間為6個(gè)月,，誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可參照本市2009年度職工平均工資，確認(rèn)為19751元,。住院伙食補(bǔ)助費(fèi),，根據(jù)原告住院天數(shù)確認(rèn)為3500元。陪護(hù)費(fèi),，根據(jù)原告住院天數(shù)并按40元每天計(jì)算,，確認(rèn)為7000元,。殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)，根據(jù)鑒定結(jié)論確認(rèn)為116388元,。交通費(fèi),，根據(jù)原告治療情況酌定為1500元,。 住宿費(fèi),，因原告未提供證據(jù)，不予確認(rèn),。因非屬醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的賠償范圍,，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，不予確認(rèn),。精神損害撫慰金,，結(jié)合原告的病情、被告的過(guò)錯(cuò),，酌定為10000元,。鑒定費(fèi)，根據(jù)原告提供的發(fā)票確認(rèn)為3500元,。律師代理費(fèi),，根據(jù)本案的實(shí)際情況確認(rèn)為8000元。綜上所述,，原告各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)784889.45元,，按照本院確認(rèn)的責(zé)任比例，被告應(yīng)賠償原告549422.62元,。據(jù)此,，依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第九十八條、第一百零六條第二款,、第一百一十九條之規(guī)定,，判決如下：

被告上海市第五人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告高某549422.62元。

一審宣判后,，雙方當(dāng)事人均未上訴,，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。

五,、法律依據(jù)

《中華人民共和國(guó)民法通則》第九十八條,、第一百零六條第二款、第一百一十九條,。