• 【發(fā)布單位】國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
• 【發(fā)布文號】國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號
• 【發(fā)布日期】2013-11-20
• 【生效日期】2014-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
• 【所屬類別】國家法律法規(guī)

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013修訂）

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013修訂）
國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號
 
關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知
各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）,、中醫(yī)藥管理局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
    為進一步強化醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要,，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，形成了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局
2013年11月20日
 

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定
（2013年版）
 
第一章 總則

第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定,。
第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷,。病歷歸檔以后形成病案,。
第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。
第四條 按照病歷記錄形式不同,，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷,。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度,，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,，負責病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度,。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理,。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療,、教學,、研究目的泄露患者的病歷資料。
 
第二章 病歷的建立

第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),，應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián),，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼,。
第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷,。
第九條 住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料、輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料,、體溫單、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄,。
 
第三章 病歷的保管

第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的,，經(jīng)患者或者其法定代理人同意,，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管,。
第十一條 門(急)診病歷由患者保管的,，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。
第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi),，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔,。
第十三條 患者住院期間,，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷,。
患者出院后,，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理,。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷,。
 
第四章 病歷的借閱與復(fù)制

第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷,。
第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱,、借閱病歷的,應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱,。查閱后應(yīng)當立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu),。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請,，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人,。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復(fù)制病歷資料的申請,。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料,，并對申請材料的形式進行審核,。
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明;
（二）申請人為患者代理人的,，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明,，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的,，應(yīng)當提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告,、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料,。
第二十條 公安,、司法、人力資源社會保障,、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān),、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明,；
（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān),、司法機關(guān),、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制,，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行復(fù)制。
第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后,，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T,，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制,；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后,，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料,，可以按照規(guī)定收取工本費,。
 
第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人,、患者或者其代理人在場的情況下,，對病歷共同進行確認,，簽封病歷復(fù)制件,。
醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認,，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復(fù)制件的保管。
第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用,。
按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，需要封存病歷時,，可以對已完成病歷先行封存,，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存,。
第二十七條 開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施,。
 
第六章 病歷的保存

第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存,。
第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年,；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年,。
第三十條 醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管,。
醫(yī)療機構(gòu)撤銷后,，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管,。
 
第七章 附則

第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。
第三十二條 本規(guī)定自2014年1月1日起施行,。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止,。