• 【發(fā)布單位】衛(wèi)生部
• 【發(fā)布文號】衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號
• 【發(fā)布日期】2006-01-20
• 【生效日期】2006-01-20
• 【失效日期】--
• 【文件來源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號)





各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：



 2005年12月11日,，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件,。經(jīng)調(diào)查,，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法,、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致,。該事件性質(zhì)惡劣,，后果嚴(yán)重，社會影響極壞?，F(xiàn)將其主要違法,、違規(guī)問題及處理情況通報如下：



 一、醫(yī)院與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,，為非法行醫(yī)提供場所,。宿州市市立醫(yī)院違規(guī)與上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司簽定協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),。根據(jù)協(xié)議,，公司組織眼科醫(yī)師和護(hù)士、提供超聲乳化儀和進(jìn)口人工晶體，到宿州市市立醫(yī)院開展手術(shù),，醫(yī)院負(fù)責(zé)組織患者和提供手術(shù)室,、消毒設(shè)施等。2005年12月11日,，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司安排上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶和不具備行醫(yī)資格的眭國榮,、眭國良在醫(yī)院為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門的初步調(diào)查,，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司沒有取得上海市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》,，所使用的進(jìn)口人工晶體未經(jīng)注冊。



 二,、醫(yī)師違規(guī),，擅自外出執(zhí)業(yè)。上海市衛(wèi)生局對外出執(zhí)業(yè)的上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶進(jìn)行了調(diào)查,，經(jīng)查實(shí),，該醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院和科室同意，擅自應(yīng)公司邀請,，在執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)以外開展執(zhí)業(yè)活動,，違反了我部2005年4月發(fā)布的第42號部長令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，違反了上海市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)管理的規(guī)定》,。



 三,、醫(yī)院管理混亂，諸多環(huán)節(jié)存在醫(yī)療安全隱患,。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)法制觀念淡薄,，違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定合作協(xié)議。醫(yī)院的規(guī)章制度不健全,，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范,、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術(shù)室布局,、流程,、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求,，手術(shù)器械的消毒和滅菌工作沒有達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn),，術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌。



 四,、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)管不力,。宿州市市立醫(yī)院自2003年9月開始違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，宿州市衛(wèi)生局對醫(yī)院存在的非法行醫(yī)活動長期失察,，管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，不能及時發(fā)現(xiàn)并糾正,。宿州市衛(wèi)生局知悉宿州市市立醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療過失行為后,，未按《醫(yī)療事故處理條例》及我部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》上報。



 安徽省衛(wèi)生廳,、宿州市政府及上海市衛(wèi)生局已根據(jù)調(diào)查結(jié)果對有關(guān)人員作出了處理決定,。給予宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾行政記大過處分，分管副局長宋天祥行政記過處分,；撤銷宿州市市立醫(yī)院院長郝朝春黨內(nèi)外一切職務(wù),；給予宿州市市立醫(yī)院副院長邵正明黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分,；給予宿州市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告,、行政警告處分；安徽省衛(wèi)生廳取消宿州市市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號,，責(zé)令該院立即終止合作,、停止白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、沒收非法所得31萬余元,，并予罰款3萬元,；宿州市市立醫(yī)院眼科3名醫(yī)師被處停止執(zhí)業(yè)活動9個月，手術(shù)室1名護(hù)士被處中止執(zhí)業(yè)注冊一年,；對醫(yī)院原眼科主任及2名醫(yī)師給予行政記過處分,，對醫(yī)務(wù)科科長等6名相關(guān)人員給予相應(yīng)的行政處罰。對擅自應(yīng)公司邀請,、赴宿州市市立醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的徐慶醫(yī)師,，上海市衛(wèi)生局已對其處以吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的處罰。該事件涉及的違法犯罪問題,，當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)正在調(diào)查處理,。



 宿州市市立醫(yī)院發(fā)生的這起惡性醫(yī)療損害事件，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄,，忽視制度建設(shè),，管理混亂，紀(jì)律松弛,，過度追求經(jīng)濟(jì)收益,；也反映出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力,，對非法行醫(yī)活動長期不能檢查糾正,。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從該事件中吸取教訓(xùn)，引以為戒,，采取堅決措施,，進(jìn)行全面的檢查和整改,。為此，我部重申以下要求：



 一,、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識，嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī),，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。



 所有公立醫(yī)院對自身存在的問題必須進(jìn)行自查自糾,，嚴(yán)禁科室承包,、出租科室以及各種名目的營利性合作項目，對醫(yī)師外出開展診療活動必須按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格管理,。



 二,、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅持為人民群眾健康服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位,，加強(qiáng)制度建設(shè)和職業(yè)道德教育,，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全,、控制醫(yī)藥費(fèi)用、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容,。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理,，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練，完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制措施,，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制和責(zé)任追究制。



 三,、繼續(xù)在全國廣泛深入地開展醫(yī)院管理年活動,，強(qiáng)化醫(yī)院院長的職責(zé)。醫(yī)院院長要把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益作為首要責(zé)任,，把加強(qiáng)醫(yī)院管理,，健全規(guī)章制度，完善技術(shù)規(guī)程,，規(guī)范醫(yī)療行為,，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全,，控制醫(yī)藥費(fèi)用作為管理的重點(diǎn),。對明顯違法違規(guī)，管理混亂,，發(fā)生重大醫(yī)療過失行為,，社會影響惡劣,，以及有令不行、有禁不止的醫(yī)院,，必須追究醫(yī)院院長的責(zé)任,，并取消醫(yī)院評審等次。



 四,、各級衛(wèi)生行政部門必須履行監(jiān)管職責(zé)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,。地方衛(wèi)生行政部門要對所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院進(jìn)行排查,，上級衛(wèi)生行政部門要對下級衛(wèi)生行政部門的工作開展監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。堅決禁止公立醫(yī)院科室承包,、出租科室以及各種名目的營利性合作項目,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為必須嚴(yán)肅查處，堅決追究領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任,。



 我部將研究建立醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系,，建立醫(yī)院評價制度和巡查制度，加強(qiáng)對醫(yī)院的管理和監(jiān)督檢查,。對嚴(yán)重違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅查處,，并向全國通報，同時追究地方衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力的責(zé)任,。



二○○六年一月二十日