• 【發(fā)布單位】衛(wèi)生部
• 【發(fā)布文號(hào)】衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2007〕12號(hào)
• 【發(fā)布日期】2007-01-23
• 【生效日期】2007-01-23
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

鼻咽癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案

鼻咽癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案
 
(衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2007〕12號(hào))





河北,、山西、江蘇,、浙江,、江西、山東,、河南,、湖北、湖南,、廣東,、廣西、重慶,、四川,、新疆等省（區(qū),、市）衛(wèi)生廳（局）：



 為加強(qiáng)我國(guó)癌癥的預(yù)防與控制工作,，落實(shí)《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》（2004―2010）的工作目標(biāo),，在中央財(cái)政支持下，在部分省,、直轄市開(kāi)展癌癥早診早治項(xiàng)目,。為了保障項(xiàng)目的順利實(shí)施,，我部組織制定了《癌癥早診早治項(xiàng)目管理辦法》（試行）,、《鼻咽癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》、《肝癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》和《大腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們,，供在組織實(shí)施該項(xiàng)目中參考。



二○○七年一月二十三日





鼻咽癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案



 本項(xiàng)目擬在廣東省四會(huì)市和廣西壯族自治區(qū)蒼梧縣鼻咽癌高發(fā)區(qū)開(kāi)展篩查以及早診早治工作,。篩查對(duì)象為30～59歲當(dāng)?shù)鼐用?。采用頭頸部檢查及EB病毒抗體（VCA/IgA）檢測(cè)作為初篩手段，陽(yáng)性者進(jìn)一步進(jìn)行血清學(xué)檢查及鼻咽鏡檢查,，以組織病理檢查為確診依據(jù),。以早期發(fā)現(xiàn)率、早治率和死亡率為終點(diǎn)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),，同時(shí)進(jìn)行獨(dú)立的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),，以便進(jìn)一步完善篩查方案。



 具體篩查人數(shù)：廣東省四會(huì)5000人,，廣西蒼梧縣5000人,。3年內(nèi)每地累計(jì)篩查人數(shù)可能達(dá)到15000人。



 一,、人群的選擇



 （一）隊(duì)列的建立



 本項(xiàng)目是以人群為基礎(chǔ)的早診早治工作,，要求項(xiàng)目開(kāi)展前就要明確篩查人群和對(duì)照人群，以便對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià),。建議從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門獲得篩查人群,、對(duì)照人群的總?cè)丝诓⒔?shù)據(jù)庫(kù)，隨之開(kāi)展項(xiàng)目覆蓋的縣（區(qū),，鄉(xiāng)）全人群的全死因監(jiān)測(cè),。在全死因監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好腫瘤發(fā)病及死亡登記,。腫瘤的發(fā)病及死亡登記按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,。



 （二）篩查人群的選擇



 采取整群抽樣的方法，確定鼻咽癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村作為篩查人群,，完成全人口注冊(cè)登記,。開(kāi)展鼻咽癌健康知識(shí)宣傳，提高鼻咽癌健康知識(shí)的知曉率及高危人群的參與率,。篩查人群中符合項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象參加篩查的順應(yīng)性不低于70%,，早期治療率不低于應(yīng)治療人數(shù)的80%,。



 重點(diǎn)篩查對(duì)象為高發(fā)區(qū)30～59歲當(dāng)?shù)鼐用瘢o(wú)其他嚴(yán)重疾病，自愿參加并且能接受檢查者）,。根據(jù)以往現(xiàn)場(chǎng)研究,，30-59歲的人群約占總?cè)丝诘?/3，按照參加率為70%計(jì)算,，如每年每地篩查人數(shù)不少于5000人,，3年篩查組覆蓋的總?cè)丝趹?yīng)不少于65000人。



 （三）對(duì)照人群的選擇



 對(duì)照人群和篩查人群在地理上要有一定的緩沖區(qū),，以避免對(duì)照人群中的某些人參加早診早治項(xiàng)目而造成的偏倚,。對(duì)照地區(qū)也相應(yīng)開(kāi)展以腫瘤發(fā)病及死亡登記為主的全死因監(jiān)測(cè)，以便最終評(píng)價(jià)早診早治的績(jī)效,。此外選取小樣本對(duì)照人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè),，用以質(zhì)控篩查人群與對(duì)照人群的可比性。



 對(duì)照人群的各種情況（飲食習(xí)慣,、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）應(yīng)盡可能與目標(biāo)人群一致,。對(duì)照人群應(yīng)該與篩查人群同時(shí)開(kāi)展基線調(diào)查。對(duì)照人群的基線調(diào)查可按村分層隨機(jī)抽樣開(kāi)展,。樣本的大小根據(jù)各現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況決定,，但原則上不少于600人，每個(gè)年齡組（5歲一個(gè)年齡組）不少于100人,。



 二,、篩查流程圖



 三、篩查程序



 (一)知情同意



 所有參加篩查的群眾都必須參加知情同意程序,。該程序包括兩部分：首先召集參加篩查的群眾,，集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能的危險(xiǎn),，宣讀知情同意書(shū),，回答群眾的問(wèn)題。然后由專人向參加篩查的群眾說(shuō)明篩查的相關(guān)情況,，進(jìn)一步回答不明白的問(wèn)題,，最后在自愿的原則下簽署知情同意書(shū)。



 （二）問(wèn)卷調(diào)查



 簽署了知情同意書(shū)的群眾接受基線信息調(diào)查,?；€信息調(diào)查包括健康知識(shí)調(diào)查、以及醫(yī)院診治情況調(diào)查二部分,，統(tǒng)一由事先完成專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行,。所有正式調(diào)查進(jìn)行之前，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,，進(jìn)行預(yù)調(diào)查,，以便熟悉調(diào)查項(xiàng)目,，了解調(diào)查過(guò)程中可能出現(xiàn)的其它問(wèn)題，及時(shí)向癌癥早診早治示范基地專家組反映,?；€信息調(diào)查是評(píng)價(jià)項(xiàng)目績(jī)效的基準(zhǔn)，十分重要,。



 健康知識(shí)調(diào)查主要包括癌癥的綜合知識(shí)和鼻咽癌的防治知識(shí)兩部分,。癌癥防治知識(shí)基線調(diào)查應(yīng)該在早診早治工作正式開(kāi)展前完成，以便準(zhǔn)確了解開(kāi)展早診早治前當(dāng)?shù)厝罕姷慕】抵R(shí)情況,。



 臨床調(diào)查主要包括個(gè)人基本信息,、家族史以及簡(jiǎn)單的健康體檢,。



 醫(yī)院診治情況調(diào)查主要收集當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鼻咽癌收治病人的基本情況,，包括各期病人的比例、治療方法等,。



 以上基本信息基線調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目,，嚴(yán)格按照編碼說(shuō)明進(jìn)行調(diào)查和填寫。每天完成的調(diào)查表,，要求隨機(jī)抽取10%進(jìn)行復(fù)查,，復(fù)查后各項(xiàng)目的符合率不得低于90%。資料要求兩遍錄入,，然后以原始調(diào)查表為標(biāo)準(zhǔn),，校對(duì)兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整理成最終數(shù)據(jù)庫(kù),。數(shù)據(jù)庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說(shuō)明文件,。



 （三）臨床檢查



 1.疾病史詢問(wèn)



 鼻咽癌篩查時(shí)首先要詢問(wèn)篩查對(duì)象的病史和家族史，此方法最為簡(jiǎn)便,，也極為有效,。篩查對(duì)象主訴的一些癥狀能為臨床醫(yī)生提供重要的信息，使臨床醫(yī)生加強(qiáng)警惕性,。



 2.頸部淋巴結(jié)觸診



 每個(gè)篩查對(duì)象都應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查,。檢查時(shí)應(yīng)注意順序，以免遺漏,。一般可按如下順序進(jìn)行：①頸深上組淋巴結(jié),，即頸內(nèi)靜脈鏈前方(二腹肌后腹深面)或后方（乳突尖前下方和胸鎖乳突肌的深面）的淋巴結(jié)，以及頸深中,、下組淋巴結(jié),；②頸后三角區(qū)的副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈；③鎖骨上區(qū)的頸橫動(dòng)脈淋巴結(jié)鏈,；④頜下,、頦下,、耳前、枕后等淺組淋巴結(jié),。鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，最常出現(xiàn)在頸深上組淋巴結(jié)的前組（二腹肌后腹深面）或后組（在乳突尖下方和胸鎖乳突肌的深面），一部分首先出現(xiàn)在頸后三角區(qū)的副神經(jīng)淋巴結(jié),。檢查到這些部位淋巴結(jié)腫大,，特別是頸深上組淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)高度懷疑鼻咽癌,。



 3.血清EB病毒多種抗體檢測(cè)



 EB病毒相關(guān)的不同抗體反映了EB病毒急性,、慢性、持續(xù)感染,、恢復(fù)期或既往感染等狀態(tài),。檢測(cè)這些相應(yīng)抗體，有助于疾病的診斷和治療,。這些多種抗原抗體反應(yīng)檢測(cè)的意義已在自然人群,、鼻咽癌高危人群、癌前病變,、早期癌變的檢出中得到驗(yàn)證,。



 血清EB病毒VCA/IgA檢測(cè)、血清EB病毒EA/IgA檢測(cè),、血清EB病毒EA/IgG檢測(cè)均采用免疫酶法,。



 檢測(cè)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。陰性細(xì)胞：細(xì)胞不著色,，或呈淺棕色的背景顏色,；陽(yáng)性細(xì)胞：為棕色的細(xì)胞，在胞膜周圍著色深,。



 4.鼻咽鏡檢查



 （1）間接鼻咽鏡



 間接鼻咽鏡檢查工具和操作較簡(jiǎn)單,，可以直接窺視鼻咽腔，對(duì)診斷鼻咽癌和發(fā)現(xiàn)早期粘膜病變具有重要意義,。



 方法：受檢者正坐,，頭稍前傾、張口,、用鼻呼吸,，檢查者左手持壓舌板，壓下舌前2／3,，擴(kuò)大咽弓舌根距離,，右手持加溫而不燙的鼻咽鏡，鏡面向上，送入軟腭背面與咽壁之間,，盡量避免觸及舌根,、咽弓、咽壁,，以免引起咽反射影響檢查,。旋轉(zhuǎn)鏡面可觀察到鼻咽各壁的結(jié)構(gòu)，應(yīng)按順序依次檢查鼻咽頂（特別是前頂區(qū)）,、兩側(cè)壁（尤其注意檢查咽隱窩）,，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，觀察鼻咽腔雙側(cè)是否對(duì)稱,，鼻咽腔是否狹窄,。檢查中應(yīng)特別注意鼻咽粘膜有無(wú)增厚、粗糙,、充血,、出血、潰瘍,、浸潤(rùn),、新生物等。凡孤立性結(jié)節(jié)或不對(duì)稱粘膜下隆起,，特別是在側(cè)壁或在腺樣體基礎(chǔ)上發(fā)生者，更應(yīng)注意,。一般情況下,，大多數(shù)受檢者可在鼻咽間接鏡下窺視到鼻咽各壁的正常結(jié)構(gòu)或異常改變，若咽反射敏感者,，可用1％～2％的卡因噴咽1～3次做粘膜表面麻醉后再檢查,。



 （2）鼻咽纖維鏡



 由于鼻咽纖維鏡鏡身柔軟，操作方便,，有放大視野的作用,，并可在直視下直接咬取可疑組織進(jìn)行活檢。因此,，這一檢查方法已應(yīng)用于鼻咽癌的篩查,。



 方法：先用2％麻黃素對(duì)雙側(cè)鼻腔噴霧以收縮鼻甲及收縮微小血管，然后用1％～2％的卡因?qū)﹄p側(cè)鼻腔噴霧及吸入鼻咽作表面麻醉,，各2～3次后,，病人仰臥于檢查床上，術(shù)者左手持鼻咽纖維鏡操縱部,，右手持纖維鏡插入部的上方,，從一側(cè)鼻腔經(jīng)下鼻道插入纖維鏡至鼻咽部，通過(guò)調(diào)節(jié)彎曲部的角度，以觀察鼻咽腔的全腔狀況,、結(jié)構(gòu),、對(duì)稱性，粘膜色澤,，有無(wú)新生物及新生物部位,、大小、形態(tài)等,。在進(jìn)鏡及退鏡過(guò)程中,，仔細(xì)觀察雙側(cè)鼻腔有無(wú)可疑病灶。



 5.鼻咽活體組織檢查



 鼻咽間接鏡或鼻咽纖維鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部有可疑病灶或腫瘤,，均需要作鼻咽活體組織檢查,，以明確病理診斷。



 四,、鼻咽癌的組織學(xué)類型



 (一)鼻咽癌的癌前病變



 鼻咽癌的癌前病變是指上皮的中度或重度異型性改變,，輕度異型性改變不能認(rèn)為是癌前病變。



 (二)角化性鱗狀細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌



 鼻咽角化性鱗狀細(xì)胞癌可分為分化好,、中等分化和分化差三級(jí),。



 (三)非角化性癌



 鼻咽非角化性癌可分為分化型、未分化型和混合型三亞型,。無(wú)論是鼻咽分化型非角化性癌或鼻咽未分化癌,，均可導(dǎo)致數(shù)量不等的淋巴類細(xì)胞浸潤(rùn)。癌細(xì)胞核內(nèi)可檢測(cè)到EBERs,。這種類型的腫瘤稱為淋巴上皮性癌,。



 1.分化型非角化性癌



 有些鼻咽分化型非角化性癌的癌細(xì)胞幾乎完全呈梭形，這時(shí)可稱為“梭形細(xì)胞非角化性癌”,。



 2.未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌



 經(jīng)典的鼻咽未分化癌,，在我國(guó)曾被稱為“大圓形細(xì)胞癌”。



 3.混合型非角化性癌



 (四)鼻咽腺癌



 1.普通型腺癌



 腺癌也可以分為分化好,、中等分化和分化差三級(jí),。有時(shí)可見(jiàn)灶性鱗狀化生灶，可稱為“伴有灶性鱗狀化生的腺癌”,。如果癌細(xì)胞雙相分化十分明顯,，腺性與鱗化同時(shí)并存，則應(yīng)稱為“腺鱗癌”,?！叭轭^狀腺癌”是鼻咽腺癌的一種較為多見(jiàn)的亞型，有些鼻咽粘液腺癌,，其組織形態(tài)學(xué)與結(jié)直腸腺癌類似,，可稱為“腸型腺癌”,。



 2.涎腺型腺癌



 其中最常見(jiàn)的是腺樣囊性癌，其次是粘液表皮樣瘤,。



 (五)原位癌



 五,、治療原則



 放射治療是鼻咽癌首選的根治方法，按照分層綜合治療原則,，多數(shù)早期病例采用單純放射治療即可,，少數(shù)放射敏感性差的腫瘤和晚期病例可加輔助化療或增敏劑等，以提高療效,。對(duì)于部分早期患者,，如腫瘤局限于腔內(nèi)、后鼻孔輕度受侵的患者,，也可外照射+后裝治療,，以減少外照射的損傷。



 1.常規(guī)鼻咽外照射



 采用60Coγ線或直線加速器6～8MV高能X線,；頸淋巴結(jié)照射采用60Coγ線或直線加速器6～8MV高能X線,，以及6～12Mev的電子線或180～210KV深部X線。采用直線加速器6～8MV高能X線,，總劑量66-70Gy,，33-35次，6-7周,。照射的常規(guī)分割法為每周5天,，1次/天，組織劑量（DT）1.8～2Gy/次,，連續(xù)照射,。



 2.腔內(nèi)近距離放射治療



 腔內(nèi)近距離治療采用高劑量率192銥(192Ir)，其有效劑量分布僅限于1cm內(nèi)的腫瘤,，治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小而且表淺的腫瘤,，作為外照射的補(bǔ)充治療手段,。臨床上常與外照射配合用于早期病例、放療后鼻咽部殘留以及鼻咽復(fù)發(fā)病例的治療,。劑量與分割方法:鼻咽病灶外照射60Gy后,加后裝治療10～25Gy,。每次3～5Gy，每周2～3次,。



 3.調(diào)強(qiáng)適形放射治療和立體定向放射治療



 有條件的鼻咽癌患者可選擇調(diào)強(qiáng)適形放射治療,。常規(guī)放療后鼻咽病灶殘留較大，不適合做后裝治療的患者,，可選擇做分次立體定向放射治療,。



 六、隊(duì)列隨訪



 （一）隊(duì)列的隨訪包括目標(biāo)人群的隨訪和對(duì)照人群的監(jiān)測(cè)兩部分。隨訪的主要工作是做好兩個(gè)人群的腫瘤發(fā)病及死亡登記報(bào)告,，減少漏報(bào)和錯(cuò)報(bào),，特別是對(duì)照人群的漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)。腫瘤發(fā)病及死亡的分類和編碼應(yīng)使用ICD-10,；診斷依據(jù)中組織學(xué)診斷的比例不低于70%,；死亡醫(yī)學(xué)證明的比例不高于2%。



 （二）各點(diǎn)除計(jì)算鼻咽癌粗發(fā)病率,、死亡率外,，還應(yīng)計(jì)算中國(guó)調(diào)整率和世界調(diào)整率，結(jié)果寫入年度報(bào)告中,。中調(diào)率統(tǒng)一使用中國(guó)1982年人口構(gòu)成數(shù)據(jù),，世調(diào)率統(tǒng)一使用1985年世界衛(wèi)生組織公布的世界人口年齡構(gòu)成。



 七,、質(zhì)量控制



 （一）流行病學(xué)部分



 1.調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目,，嚴(yán)格按照編碼說(shuō)明進(jìn)行調(diào)查和填寫。填寫內(nèi)容統(tǒng)一使用正楷漢字填寫,，避免使用草寫,、簡(jiǎn)寫代替。



 2.正式調(diào)查進(jìn)行之前,，培訓(xùn)調(diào)查員,，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，進(jìn)行預(yù)調(diào)查,。



 3.每天完成的調(diào)查表,，主要檢查基本信息是否完整，補(bǔ)充不應(yīng)有的空項(xiàng),、漏項(xiàng),，初步檢查有無(wú)明顯的填寫錯(cuò)誤或邏輯錯(cuò)誤。每天完成的調(diào)查表,，要求隨機(jī)抽取2%進(jìn)行復(fù)查,，復(fù)查后各項(xiàng)目的符合率不得低于90%。



 4.數(shù)據(jù)要求兩遍錄入,，然后以原始調(diào)查表為標(biāo)準(zhǔn),，校對(duì)兩遍錄入的資料， 整理成最終數(shù)據(jù)庫(kù),。



 （二）臨床部分



 1.醫(yī)生取活檢時(shí),，如遇到鼻咽出血者應(yīng)采取相應(yīng)的止血措施，少量出血可用1%麻黃素止血,，如持續(xù)出血或出血較多者可行鼻咽填塞,。



 2.檢查使用的器械消毒方法參見(jiàn)衛(wèi)生部2004年內(nèi)鏡清洗消毒等規(guī)范,。