• 【發(fā)布單位】寧夏回族自治區(qū)固原市
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2004-12-20
• 【生效日期】2004-12-20
• 【失效日期】--
• 【文件來源】法律圖書館新法規(guī)速遞
• 【所屬類別】地方法規(guī)

固原市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

固原市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法






第一條 為保障城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療需求,，完善社會保障體系，根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會保障部
<關(guān)于城鎮(zhèn)從業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的意見>
的通知》,、固原市人民政府《關(guān)于固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。




第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其他從業(yè)人員,、自由職業(yè)者,、失業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)。



 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。




第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī),、購藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理,。




第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶口本(暫住證)原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù),，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(勞動(dòng)保障事務(wù)所或居民委員會勞動(dòng)保障工作站)到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù),。若登記事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)在當(dāng)月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù),。




第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會月平均工資核定,。



 參保人員可依自己經(jīng)濟(jì)承受能力按繳費(fèi)基數(shù)4%或8%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)核定的繳費(fèi)基數(shù)和選擇的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年內(nèi)不做調(diào)整,。



 未確立勞動(dòng)關(guān)系的,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納；與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系的,，由用人單位和個(gè)人按比例共同繳納,。選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納3%,個(gè)人繳納1%,；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，用人單位繳納6%，個(gè)人繳納2%,。




第六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,，個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金,；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,，從繳費(fèi)當(dāng)月起分年齡段按不同比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金：



 （一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的2.8%按月劃入,；



 （二）年齡在45周歲以上(含45周歲)的按當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入;



 （三）到達(dá)職工法定退休年齡的，按8%的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)年限達(dá)10年以上（含10年）的以到達(dá)退休年齡時(shí)繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入,；不滿10年的個(gè)人醫(yī)療帳戶不劃入資金;



 （四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實(shí)足年齡一次核定,，當(dāng)年內(nèi)不做變動(dòng);



 （五）個(gè)人醫(yī)療帳戶金額按個(gè)人繳費(fèi)的進(jìn)度實(shí)時(shí)計(jì)入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算,。




第七條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分開管理,，按各自的支付范圍進(jìn)行支付，互不擠占挪用,。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金及利息歸個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用,。




第八條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用于定點(diǎn)醫(yī)院的個(gè)人普通門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用,、定點(diǎn)零售藥店的個(gè)人醫(yī)保藥品費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)院個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付,。




第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，按時(shí)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付待遇。




第十條 參保人員基本醫(yī)療費(fèi)可按月,、季,、半年或全年為結(jié)算期按時(shí)向市醫(yī)保中心繳納。




第十一條 中斷繳費(fèi)的,，從中斷當(dāng)月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，但個(gè)人帳戶原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費(fèi)后續(xù)保的,，足額補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計(jì)算；未補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，扣除中斷時(shí)間,，中斷繳費(fèi)前后的實(shí)際繳費(fèi)年限，可合并計(jì)算,。續(xù)保時(shí),，保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月。




第十二條 個(gè)人繳費(fèi)參保實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到男30年,、女25年,，年齡達(dá)到國家法定退休年齡的，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。達(dá)到國家法定退休年齡,，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，按達(dá)到退休年齡之年時(shí)的本市上年度職工社會平均工資為繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳到男30年,，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，按本市平均壽命計(jì)算的余命年數(shù)補(bǔ)繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 國有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費(fèi)年限,，達(dá)到國家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的,，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補(bǔ)繳到滿15年,。




第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后,，以靈活就業(yè)人員的方式參保,，其原繳費(fèi)年限可合并計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。




第十四條 參保人員因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的住院醫(yī)療費(fèi)用,，先由參保人員自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用屬于甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的,，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān),。




第十五條 本市起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院定為700元，二級醫(yī)院定為600元,，一級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元,。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次,。




第十六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個(gè)人自付比例見下表：



 年齡比例住院費(fèi)用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休



 起付額以上―3000元 40% 35% 30%



 3001元―5000元 35% 30% 25%



 5001元―10000元 30% 25% 20%



 10001元―20000元 25% 20% 15%



 20001元以上 20% 15% 10%




第十七條 選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計(jì)算，累加支付”的辦法支付,，個(gè)人自付比例見表：



 年 齡比例住院費(fèi)用（甲類） 44周歲以 下 45周歲以 上 退休



 起付額以上―3000元 12% 11% 10%



 3001元―5000元 14% 13% 12%



 5001元--10000元 17% 16% 15%



 10001元―20000元 14% 13% 12%



 20001元以上 12% 11% 10%




第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實(shí)施的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，先由個(gè)人自付30%，其余的進(jìn)入統(tǒng)籌基金,，按不同繳費(fèi)方式規(guī)定的比例支付,。




第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議,，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付10%后，剩余部分按不同繳費(fèi)方式規(guī)定比例支付,。




第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后,，因患尿毒癥的血透、腹透,，器官移植后抗排斥治療,，惡性腫瘤中、晚期放,、化療可設(shè)立門診特定病種進(jìn)行診治,，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元,，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%,，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高10%,。不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十二條 統(tǒng)籌基金一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬元。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可做適當(dāng)調(diào)整,，調(diào)整后由市勞動(dòng)和社會保障局向社會公布,。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,通過大病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決,。




第二十三條 建立個(gè)人醫(yī)療帳戶的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》,、IC卡就診購藥。門診醫(yī)療費(fèi)直接從IC卡上扣除,，IC卡資金不足時(shí)由本人用現(xiàn)金支付,。購處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的專用處方，既可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥,，也可在定點(diǎn)藥店購藥,。接診或購藥時(shí)，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗(yàn)核實(shí)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》及IC卡,。未建立個(gè)人醫(yī)療帳戶的參保人員門診就診,、購藥所需費(fèi)用由本人用現(xiàn)金支付。




第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》,、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定,，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。嚴(yán)重違反規(guī)定的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格,。




第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)未開通前,，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫(yī)生及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科室加注意見,，報(bào)市醫(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進(jìn)行診治,，出院后持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》,、IC卡、劃價(jià)處方,、每日住院費(fèi)用清單,、原始微機(jī)收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報(bào)銷。參保人員報(bào)銷費(fèi)用所需手續(xù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無償提供,。



 醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)開通后,，參保人員憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理住院手續(xù),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息,。住院所需醫(yī)療費(fèi)：屬于參保人員個(gè)人自付部分的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取,，屬于統(tǒng)籌基金支付的,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算,。




第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治,，合理檢查，梯次用藥,，合理治療的原則,，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量,、低成本的醫(yī)療服務(wù),。每日的治療費(fèi)用要及時(shí)清算并告知患者,，由患者或患者家屬簽字確認(rèn),，嚴(yán)禁濫開藥，濫用大型物理檢查,、開大處方,、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象出現(xiàn),，杜絕隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)而加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生,。




第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育,、打架斗毆,、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，因交通事故,、醫(yī)療事故,、自傷、自殘,、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危,、急,、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無力支付時(shí),，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn),，市財(cái)政予以補(bǔ)貼。




第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者,，住院費(fèi)用不予報(bào)銷,；已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用除追回外，視情節(jié)輕重,，由市醫(yī)保中心報(bào)請市勞動(dòng)和社會保障局給予通報(bào)批評,，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。



 （一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的,；



 （二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù),、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的；



 （三）不嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事程序,，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的,。



 （四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷,、處方,、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,、先診治后補(bǔ)處方,，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的,。



 （五）用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)藥店開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；



 （六）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為,。




第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn),，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽,、隆德,、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實(shí)際制定相應(yīng)的實(shí)施辦法,。




第三十一條 本辦法由固原市勞動(dòng)和社會保障局負(fù)責(zé)解釋,。




第三十二條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。