• 【發(fā)布單位】福建省
• 【發(fā)布文號】閩政〔2007〕29號
• 【發(fā)布日期】2007-09-26
• 【生效日期】2007-09-26
• 【失效日期】--
• 【文件來源】福建省
• 【所屬類別】政策參考

福建省人民政府關于推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見

福建省人民政府關于推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見

(閩政〔2007〕29號)





各市,、縣（區(qū)）人民政府,，省人民政府各部門、各直屬機構,，各大企業(yè),，各高等院校：



 為貫徹落實《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，建立與海峽西岸經濟區(qū)建設相適應的城鎮(zhèn)社會保障體系,，逐步實現城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標,，現就推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作提出如下實施意見：



 一、試點工作的指導思想,、基本原則和目標任務



 （一）指導思想,。按照構建社會主義和諧社會、全面加快海峽西岸經濟區(qū)建設的總體要求,，以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領,，堅持以人為本，深化醫(yī)療保障體制改革,，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,，促進社會公平與正義，逐步實現我省城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標,，促進經濟社會和諧發(fā)展,，推動我省社會主義小康社會建設的進程。



 （二）基本原則,。一是堅持從低水平起步,，根據我省經濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障水平,；二是堅持基本保障,，重點保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療，逐步提高保障水平,；三是堅持自愿原則,，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民基本醫(yī)療保險作出制度安排，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民均可自愿參加,；四是堅持家庭繳費為主,、政府補助和社會慈善捐助等多種渠道相結合的籌資機制，在普惠制基礎上，政府對特困群體的繳費給予重點補助,；五是堅持屬地管理,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，實行設區(qū)市統(tǒng)籌,；六是堅持統(tǒng)籌協調,，做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保障體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制,、藥品生產流通體制的配套改革,。



 （三）目標任務,。按照統(tǒng)籌規(guī)劃,、協調發(fā)展、穩(wěn)步推進的原則,，2007年福州,、廈門、南平三市先行啟動試點,到2008年末全省所有的市,、縣,、區(qū)都建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，讓更多的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療保障,。



 二,、試點的主要政策



 各地開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作要以本實施意見為依據，因地制宜,，根據成年人和未成年人不同基本醫(yī)療消費需求,，合理確定保障范圍、籌資水平和待遇標準,。



 （四）參保范圍,。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括老年人,、中小學生（含職業(yè)高中,、中專、技校的學生,，下同）,、少年兒童以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等，原則上以家庭為單位,，按照屬地管理原則自愿參加戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。高等院校全日制學生的醫(yī)療保險根據國家部署另行制定。



 中小學生隨所在學校參加學校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。



 （五）籌資水平,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準，在試點階段,，成年人原則上按照每人每年不低于200元,，未成年人按照每人每年不低于80元的標準進行籌集,；個別經濟特別困難的縣（市）也可按照成年人每人每年不低于150元，未成年人每人每年不低于70元的標準進行籌集,。各設區(qū)市要根據當地經濟發(fā)展水平,、財政負擔能力、成年人和未成年人的繳費能力和基本醫(yī)療消費需求,，確定具體籌資標準,。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施過程中，隨著經濟發(fā)展,、財政負擔能力和城鎮(zhèn)居民繳費能力的提高,，各設區(qū)市人民政府可對本統(tǒng)籌區(qū)籌資標準作相應調整，報省人民政府批準后實施,。



 為鼓勵城鎮(zhèn)居民早參保和連續(xù)參保繳費,，各設區(qū)市要積極探索建立繳費水平、繳費年限和待遇標準掛鉤的激勵機制,。



 （六）資金來源,。建立家庭繳費為主、政府補助和社會慈善捐助等多種渠道相結合的籌資機制,。對參保居民政府給予一定比例的補助,，政府補助比例按照成年人不低于籌資標準的40%、未成年人不低于籌資標準的50%執(zhí)行,。在此基礎上,，低保對象、重度殘疾人,、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體家庭應繳納的基本醫(yī)療保險費由政府再按成年人每人每年不低于90元,、未成年人每人每年不低于30元給予資助；家庭繳費仍有困難的,，由政府酌情幫助解決,。政府補助資金的具體辦法另行制定。



 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補助資金,，要納入財政預算,。各級政府要調整財政支出結構，加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資金投入,，充分發(fā)揮政府補助資金的引導和激勵作用,。



 各設區(qū)市可以探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員用本人個人賬戶結余資金為其家庭成員繳費。鼓勵有條件的用人單位對職工符合供養(yǎng)條件的直系親屬的家庭繳費部分給予適當補助,。單位補助資金和家庭繳費的稅收鼓勵政策,，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。



 （七）基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇,。各設區(qū)市要按照以收定支、收支平衡,、略有結余的原則,，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。



 各設區(qū)市要從實際出發(fā),，確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍,，重點保障城鎮(zhèn)居民的住院醫(yī)療和規(guī)定病種的門診大病醫(yī)療；有條件的設區(qū)市可以根據當地籌資水平,、居民醫(yī)療消費需求和經辦機構管理能力,，逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌或通過建立“家庭賬戶”方式解決參保居民的門診醫(yī)療保障問題。



 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內的住院醫(yī)療費用和規(guī)定病種的門診大病醫(yī)療費用,。成年人門診大病的具體病種,，各設區(qū)市可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，并根據當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力做相應調整,。未成年人門診大病病種，由省勞動和社會保障廳會同省衛(wèi)生廳,、省財政廳共同制定,，各設區(qū)市可根據當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力具體確定。



 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設起付標準和最高支付限額,，起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付,；起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用,，區(qū)分定點醫(yī)療機構等級確定醫(yī)療保險基金和個人分擔比例,，原則上應適當拉大不同等級定點醫(yī)療機構的個人分擔比例。具體標準由各設區(qū)市確定,。



 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準以下的醫(yī)療費用,，以及起付標準以上、最高支付限額以下需要個人支付的醫(yī)療費用,，低保對象,、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體個人負擔有困難的,，由社會醫(yī)療救助基金幫助解決,。



 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用，各設區(qū)市可通過建立補充醫(yī)療保險,、商業(yè)健康保險,、社會醫(yī)療救助以及社會慈善捐助等方式解決。



 三、醫(yī)療保險基金管理



 （八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致,，以設區(qū)市為統(tǒng)籌單位,，實行統(tǒng)一政策，基金實行統(tǒng)一籌集,、使用和管理,。在試點階段，條件暫不具備的設區(qū)市也可先實行“統(tǒng)一政策,，分級管理,，總量平衡，適當調劑”的辦法,，但設區(qū)市的城區(qū),，應在全城區(qū)范圍內實行統(tǒng)籌。



 （九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分開核算,，單獨建賬，?？顚Ｓ?。各設區(qū)市要按照社會保險基金管理的有關規(guī)定，建立健全財務制度,，加強基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,，探索建立基本醫(yī)療保險基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。



 通過補充醫(yī)療保險或商業(yè)健康保險辦法解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上醫(yī)療費用所需繳費資金，可從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中提取,。



 四,、醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理



 （十）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄,、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍由各設區(qū)市參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定,，綜合考慮城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求和基金承受能力等因素作必要調整,。少年兒童用藥范圍和兒科診療項目可適當擴大，具體由省勞動和社會保障廳會同有關部門制定供各設區(qū)市參照執(zhí)行,。要本著保障基本醫(yī)療的原則,，嚴格規(guī)定高價藥品、新增診療項目,、大型醫(yī)用設備檢查和高值醫(yī)用耗材的準入和使用條件,。



 （十一）本著方便就醫(yī)和便于管理的原則,，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的范圍和數量。通過訂立和履行定點服務協議,，明確醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店各自的權利和義務，規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理,。要加強動態(tài)管理,，及時發(fā)現并糾正定點機構的問題，對違法違規(guī)的定點機構,，要取消定點資格,。



 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度,改善醫(yī)療服務環(huán)境,，做到因病施治,、合理檢查、合理用藥,。



 （十二）大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,，將符合定點條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍，并通過降低起付標準,、提高醫(yī)療保險基金支付比例,、建立社區(qū)首診制和雙向轉診的醫(yī)療服務管理制度、設立城鎮(zhèn)居民健康檔案等措施,，積極引導參保居民有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī),。加強大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的聯合與協作，培養(yǎng)適應社區(qū)衛(wèi)生工作的人才,，鼓勵更多的全科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用,，改善醫(yī)療服務環(huán)境,，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，為參保人員提供質優(yōu),、價廉,、便捷、規(guī)范的醫(yī)療服務,。



 （十三）各設區(qū)市要根據城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療特點,，改進和完善醫(yī)療保險費用結算辦法，推行醫(yī)療費用按病種付費,、按總額預付等結算方式,，探索協議確定醫(yī)療保險醫(yī)療服務費用標準的辦法。要建立科學合理安全的費用結算流程,，簡化結算程序,，方便參?；颊摺Ｒ訌娽t(yī)療費用支出管理,，積極探索建立加強醫(yī)療服務管理的獎勵機制,。



 五、醫(yī)療保險組織管理



 （十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理,，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行,。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式,，提高管理效率,。鼓勵有條件的地區(qū)結合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源,。



 要探索建立健全由政府機構,、參保居民、社會團體,、醫(yī)藥服務機構等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織,，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務,、運行的監(jiān)督,。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務管理專業(yè)技術標準和業(yè)務規(guī)范,。



 （十五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作由勞動和社會保障部門主管,，具體業(yè)務由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險機構負責經辦。要根據醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要,，加強醫(yī)療保險經辦機構建設,，建立與醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員配置機制和經費保障機制。要加強人員的業(yè)務培訓,，提高政策水平和業(yè)務素質,，提升管理服務水平，創(chuàng)新工作機制,，以適應醫(yī)療保障制度建設和發(fā)展的需要,，保證各項工作的正常開展。具體實施意見由省編辦,、省勞動和社會保障廳,、省財政廳提出，報省政府批準后實施,。



 （十六）要整合,、提升、拓寬城市社區(qū)服務組織的功能,，加強社區(qū)服務平臺建設,，拓展,、延伸城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務職能，建立健全管理服務網絡,，提高服務居民的能力,。充分發(fā)揮社區(qū)組織機構和學校的作用，做好城鎮(zhèn)居民和學生基本醫(yī)療保險參保登記,、繳費申報,、信息變更、政策咨詢,、就醫(yī)管理和宣傳發(fā)動工作,。



 （十七）要加強醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)建設，在現有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)基礎上,，建設統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng),，按照全省統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準,、統(tǒng)一開發(fā)的原則,，進一步開發(fā)、拓展,、提升和完善信息管理系統(tǒng)的管理服務功能,，聯通社區(qū)管理服務網絡，實現城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資源信息整合與共享,，實現數據信息的實時,、準確交換，提高醫(yī)療保險管理水平,。



 六,、深化相關改革



 （十八）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,，采取有效措施努力擴大覆蓋面,，將混合所有制、非公有制經濟組織從業(yè)人員,，城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工，以及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,。大力推進在城鎮(zhèn)務工的農民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,，重點推進流動性大、就業(yè)不穩(wěn)定的農民工參加大病醫(yī)療保險的擴面工作,。繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè),、關閉破產企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮(zhèn)居民,，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,。進一步規(guī)范現行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策,，強化醫(yī)療服務管理。加快實施新型農村合作醫(yī)療制度,。進一步完善城市和農村醫(yī)療救助制度,。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接,。有條件的地區(qū),，在管理上可以充分利用現有的醫(yī)療保險管理資源，實現資源的有效整合,。



 （十九）協同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革,。根據深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協調醫(yī)療衛(wèi)生,、藥品生產流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接,，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用等方面的作用,。進一步轉變政府職能,，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務體系,。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系,，加強對醫(yī)療服務和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務行為,，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范,、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術標準,。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設,，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用，有條件的地區(qū)探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法,。



 七,、加強試點工作的組織領導



 （二十）推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，是一項復雜的系統(tǒng)工程,。各級政府要從落實科學發(fā)展觀,、堅持以人為本、構建社會主義和諧社會,、全面加快海峽西岸經濟區(qū)建設的高度,，充分認識建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和迫切性，切實加強領導,，統(tǒng)一思想,，精心組織，將推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作列入重要工作日程,，明確任務,，層層落實目標責任制,。



 在省政府領導下，省醫(yī)療保險制度改革工作領導小組負責組織協調和宏觀指導試點工作,，研究重大政策措施,，及時協調解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中存在的問題，總結評估試點工作,，并就重大問題向省政府提出報告和建議,。各部門要按照省醫(yī)療保險制度改革工作領導小組的工作分工，各司其職,，密切配合,，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。



 （二十一）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益,，是一項重大的民生工程,，各級政府及相關部門要充分發(fā)揮新聞媒體和社區(qū)服務平臺的作用，積極開展各種形式的宣傳活動,，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的影響力,，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面的理解,、支持和積極參與,，形成促進參保的良好輿論氛圍。



 （二十二）各設區(qū)市人民政府要在精心研究,、精心測算,、多方論證基礎上，按照本《實施意見》精神,，本著從實際承受能力和能解決群眾問題出發(fā),，制定本設區(qū)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案報省政府批準后組織實施。



 已經先行開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的廈門市,，要按照本《實施意見》精神進一步總結經驗,，完善辦法。福州,、南平兩市要在2007年9月底前完成實施方案和有關配套政策的制定工作,，10月份起啟動實施。



 各地要注意研究試點過程中出現的新情況,、新問題,，積極探索解決的辦法，妥善處理改革,、發(fā)展與穩(wěn)定的關系。遇有重要情況及時向省醫(yī)療保險制度改革工作領導小組報告,。



福建省人民政府

二○○七年九月二十六日