• 【發(fā)布單位】南平市
• 【發(fā)布文號】南政綜〔2007〕254號
• 【發(fā)布日期】2007-09-28
• 【生效日期】2007-09-28
• 【失效日期】--
• 【文件來源】福建省
• 【所屬類別】政策參考

南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）

南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）

(南政綜〔2007〕254號)





各縣（市,、區(qū)）人民政府,，市直有關(guān)單位：



 經(jīng)國務(wù)院批準，南平市被確定為全國2007年首批79個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市之一,。根據(jù)《福建省人民政府關(guān)于同意南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）的批復(fù)》（閩政文〔2007〕350號）精神,，現(xiàn)將《南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）》印發(fā)給你們，請認真組織實施。



 二○○七年九月二十八日





 南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）




第一章 總 則




第一條 為進一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）等文件精神,，結(jié)合我市實際,，制定本實施意見。




第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲贫葓猿忠韵略瓌t：



 （一）低水平起步原則,，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平以及各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準,，重點保障城鎮(zhèn)居民的住院和特殊門診大病醫(yī)療,，逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系，提高保障水平,；



 （二）自愿原則,，充分尊重群眾意愿；



 （三）實行南平市級統(tǒng)籌,、統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一標準、分級屬地管理,、以縣（市,、區(qū)）為主的原則，以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余；



 （四）以家庭繳費為主,、各級政府給予適當補助的原則,。




第二章 參保范圍和對象




第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括老年人,、中小學(xué)生（含職業(yè)高中,、中專、技校的學(xué)生）,、少年兒童以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等,，均可按照屬地管理原則自愿參加戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。非從業(yè)人員一旦就業(yè),，應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。



 當?shù)厥У剞r(nóng)民（含家庭）,，可以參加居民醫(yī)保（按自然年度轉(zhuǎn)換）,。




第四條 本意見的成年人指：無用人單位且未實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民,。未成年人指：年齡為18周歲以下的居民,，或年齡在18周歲以上但仍在學(xué)校就讀的學(xué)生（不含大專以上學(xué)生）。




第三章 基金的籌集




第五條 居民醫(yī)?；饋碓矗?


 （一） 家庭,、個人繳費為基金主要來源；



 （二） 各級財政補助,；



 （三） 基金的利息收入和增值收入,；



 （四） 法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入,。



 居民醫(yī)?；鸺袄⑹杖胍婪庹鞲鞣N稅費。




第六條 居民醫(yī)保的籌資標準及財政補助辦法：



 （一）成年人籌資標準為每人每年200元,。其中政府補助80元,，參保個人繳納120元；



 （二）未成年人籌資標準為每人每年80元,。其中政府補助42元,，參保個人繳納38元；



 （三）在以上基礎(chǔ)上,，低保對象,、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由政府再按成年人每人每年不低于90元,、未成年人每人每年不低于30元給予補助,；家庭繳費仍有困難的，由政府幫助解決,。政府補助資金由省,、市、縣三級財政分擔(dān),。




第七條 居民醫(yī)保政府補助資金由各級財政部門每年列入預(yù)算并及時補助到位,。除省上補助外，各縣（市,、區(qū)）財政要足額按規(guī)定安排補助資金,，市財政只對延平區(qū)予以適當補助。鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助,。




第八條 參加居民醫(yī)保的人員,，可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的做法參加城鎮(zhèn)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險。




第四章 參保程序和繳費




第九條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：



 （一）成年人及18周歲以下非在校學(xué)生（以家庭登記參保的也可含在校生）,、學(xué)齡前兒童在戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所登記并繳納醫(yī)療保險費,；在校學(xué)生在所在學(xué)校登記并繳納醫(yī)療保險費；也可到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。



 （二）以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所,、學(xué)校為單位統(tǒng)一憑登記材料,、繳費憑證向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)參保手續(xù)。



 學(xué)校參保學(xué)生的信息錄入工作由學(xué)校所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé),。其他參保居民的信息錄入工作由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所負責(zé),。



 （三）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所、學(xué)校應(yīng)當對城鎮(zhèn)居民的登記資料進行復(fù)查核對,，對于不符合參保條件的,，應(yīng)當說明理由。



 （四）當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所,、學(xué)校的申報,，每一年編制一次居民醫(yī)保保費征繳計劃。



 政府對街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所,、學(xué)校按新參保人數(shù)每人1元的標準給予經(jīng)費補助,。延平區(qū)由市、區(qū)兩級政府各分擔(dān)50%,。其他縣（市）由同級政府承擔(dān),。




第十條 居民醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。城鎮(zhèn)居民參保以自然年計算,，每年征繳一次,，征繳時應(yīng)一次性繳納下一年度個人繳納的醫(yī)療保險費（2007年10月啟動時3個月的保費與2008年一年保費一并繳納）。今年啟動申報登記繳費時間為10月1日至11月30日,；正常申報登記繳費時間每年為7月1日至9月30日,。



 繳費地點為當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的金融機構(gòu)，存入各縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)的收入帳戶,。



 在校生以學(xué)校為單位，由學(xué)校組織在學(xué)校所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參保,，其他城鎮(zhèn)居民以個人形式在街道（社區(qū)）,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所參保。




第十一條 家庭成員中親屬參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的,，其個人帳戶若有結(jié)余,，經(jīng)申請確認后，可為其親屬從個人帳戶劃轉(zhuǎn)居民醫(yī)保參保個人繳費的部分,。




第十二條 縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將匯總的參保人數(shù)于每年1月底前上報縣（市、區(qū)）財政部門和南平市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),，南平市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總后向南平市財政局報送數(shù)據(jù),。各級財政部門應(yīng)于6月20日前將財政的補助金額撥付給當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),。




第五章 居民醫(yī)保待遇




第十三條 城鎮(zhèn)居民年度繳費后，所繳年度即可享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇,。參保人員中斷繳費，停止其享受居民醫(yī)保待遇,；在3個月內(nèi)個人補足欠費（個人全年繳費和政府全年補助額）,，從補足欠費次月起恢復(fù)其享受居民醫(yī)保待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān),；逾期3個月仍未繳納的,，視為自動退出居民醫(yī)保。退保人員再次參加居民醫(yī)保的,，應(yīng)補足中斷期間的保費（個人繳費和政府補助額）,，滿兩個月后方可享受居民醫(yī)保待遇，中斷期間的醫(yī)療費用由個人承擔(dān),。鑒于城鎮(zhèn)居民參保啟動時間為2007年10月1日,，2007年度的補償封頂線為全年的四分之一。



 積極探索和建立居民醫(yī)保連續(xù)參保的激勵機制,。




第十四條 在國家和省未出臺居民醫(yī)保用藥范圍,、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定前,，居民醫(yī)保暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院和特殊門診大病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，以后有規(guī)定按新規(guī)定執(zhí)行。




第十五條 居民醫(yī)保實行住院醫(yī)療補償和特殊門診大病醫(yī)療補償相結(jié)合的辦法,。



 疾病住院醫(yī)療和特殊門診大病醫(yī)療的補償辦法具體見下表：



 不同級別



 醫(yī)院 特殊門診大病補償 住院補償



 起付線 補償



 比例 年累計



 封頂線 起付線 補償



 比例 年累計



 封頂線



 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu) 200元 70% 10000元



 （含起付線和個人自付比例部份） 300元 70% 30000元



 （含起付線和個人自付比例部份）



 二級醫(yī)院 300元 60% 500元 60%



 三級醫(yī)院 50% 600元 50%



 轉(zhuǎn)省級以上醫(yī)院 50% 700元 50%



 特殊門診大病種類：各類惡性腫瘤放化療,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血,、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）,、器官移植后的抗排斥治療。



 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、廠礦醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。



 備注：若同時使用特殊門診大病補償和住院補償,，其一年內(nèi)統(tǒng)籌金補償限額封頂為30000元/人（含起付線和個人自付比例）,。




第十六條 對低保對象、重度殘疾人,、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體,，其起付標準以下的醫(yī)療費用，以及起付標準以上,、最高支付限額以下需要個人支付的醫(yī)療費用個人負擔(dān)有困難的,，經(jīng)審查后,，由社會醫(yī)療救助基金幫助解決。




第十七條 有下列情形之一的,，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：



 （一）在國外或港,、澳、臺地區(qū)治療的,；



 （二）自殺,、自殘的；



 （三）斗毆,、酗酒,、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；



 （四）交通事故,、意外傷害,、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)責(zé)任所產(chǎn)生的醫(yī)療費；



 （五）其他依法或按有關(guān)規(guī)定不予支付的,。




第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算




第十八條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理（定點醫(yī)療機構(gòu)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)相同）,，其范圍和類別參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定。




第十九條 參保人在本人居住所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)就診,。需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的必須按規(guī)定逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,，并在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（按當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行）。




第二十條 參保人申請?zhí)厥忾T診大病醫(yī)療,，須提供定點醫(yī)院對其所患病種方面的專家（副主任醫(yī)師以上職稱）出具的疾病診斷書,、醫(yī)院審核蓋章及有關(guān)疾病醫(yī)療資料，向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請確認備案,。




第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),。雙方應(yīng)認真履行協(xié)議,，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。




第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用按照“總量控制,，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取項目結(jié)算,、均值結(jié)算,、單病種結(jié)算等方式。




第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次醫(yī)療費用,，實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的95%,，預(yù)留5%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還,。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核參照南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第七章 管理體制




第二十四條 為增強各縣（市,、區(qū)）在居民醫(yī)保擴面征繳、財政補助,、基金管理等方面的積極性,，居民醫(yī)保實行“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準,、市級統(tǒng)籌,、屬地管理、分級核算,、分級考核、風(fēng)險共擔(dān)”的管理體制,?！笆屑壗y(tǒng)籌”，即統(tǒng)一出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和制度,；“屬地管理”,，即由城鎮(zhèn)居民所在地進行管理；“分級核算”,，即各縣（市,、區(qū)）對居民醫(yī)保基金收支平衡進行核算,。同時加強支出管理,，制定相關(guān)的管理措施，控制非正常的支出,。




第二十五條 各相關(guān)部門的職責(zé)：



 宣傳部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民參保的輿論宣傳工作,。



 勞動保障部門、醫(yī)保辦負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的方案,、配套政策制定及組織實施和管理工作,。



 教育部門負責(zé)以學(xué)校為單位的學(xué)生參加居民醫(yī)保的登記、繳費工作,。



 公安部門配合開展城鎮(zhèn)居民狀況的調(diào)查工作,。



 民政、殘聯(lián)部門負責(zé)界定和審核低保對象,、重度殘疾人,、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體；負責(zé)特困群體個人支付的醫(yī)療費用等的補助工作,。



 財政部門負責(zé)參保人員政府補助資金的籌資和調(diào)度,，并為居民醫(yī)保行政和經(jīng)辦單位提供必要的工作經(jīng)費。



 衛(wèi)生部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù),。



 審計部門負責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計,。



 藥品監(jiān)督部門負責(zé)對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管。



 工會組織要組織發(fā)動企業(yè)幫助職工家屬參保,。



 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)搞好社區(qū)平臺建設(shè),，負責(zé)組織居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、登記,、繳費工作,。



 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)居民醫(yī)保的資料審定、信息錄入,、費用征繳,、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付,、醫(yī)?？ㄖ谱骱桶l(fā)放等相關(guān)工作。




第二十六條 積極探索基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構(gòu)的資源整合的模式,。




第二十七條 居民醫(yī)?？ㄊ杖∫婪ê硕ǖ闹谱鞴け举M，具體可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)?？ㄊ褂眉肮芾硪?guī)定執(zhí)行,。原則上居民醫(yī)保卡制作工本費用由個人自付,。低保對象,、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體的醫(yī)?？ㄊ状喂け举M由社會醫(yī)療救助基金等方式幫助解決,；醫(yī)保卡遺失,、損壞等補卡的費用由個人自付,。




第八章 基金管理




第二十八條 統(tǒng)籌基金主要用于支付特殊門診大病醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用。




第二十九條 居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶實行收支兩條線管理,，單獨建帳，?？顚Ｓ?，任何人不得擠占挪用。



 居民醫(yī)?；鸢捶旨壒芾碓瓌t由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)?；鸸芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定統(tǒng)一管理。



 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行預(yù)決算制度,、財務(wù)會計制度,。



 財政,、勞動保障部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理,。




第三十條 居民醫(yī)?；鸬你y行計息暫行規(guī)定按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；鹄⑹杖氩⑷虢y(tǒng)籌基金,。




第三十一條 各縣（市、區(qū)）若基金出險,，先動用上年結(jié)余,、滾存結(jié)余基金予以彌補；滾存結(jié)余基金不足以彌補的,，由縣（市,、區(qū)）財政承擔(dān)80%、市財政承擔(dān)20%,。




第三十二條 本實施意見確定的居民醫(yī)保籌資標準,、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額,，將根據(jù)“以收定支、收支平衡,、略有節(jié)余”的原則,，以及經(jīng)濟發(fā)展、城鎮(zhèn)居民收入情況適時由南平市人民政府統(tǒng)一調(diào)整,，報省人民政府批準后實施,。




第三十三條 成年人特殊門診大病的具體病種由南平市人民政府參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，并根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力適時相應(yīng)調(diào)整,。未成年人特殊門診大病病種,，按省勞動和社會保障廳、省衛(wèi)生廳,、省財政廳的規(guī)定,，南平市人民政府根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力具體確定。




第九章 監(jiān)督與獎勵




第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合,。




第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定,，追回違規(guī)資金,；情節(jié)嚴重的、年終考核不達標的,，經(jīng)居民醫(yī)保主管部門同意可終止協(xié)議,。




第三十六條 參保居民弄虛作假,，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,，已經(jīng)支付的，予以追回,，并暫停其醫(yī)療保險待遇,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。




第三十七條 勞動保障部門,、醫(yī)保辦、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和勞動保障事務(wù)所及其工作人員濫用職權(quán),、玩忽職守,，損害參保人員合法權(quán)益，或者造成居民醫(yī)?；鹆魇У?，依紀、依法給予黨政紀處分,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。




第三十八條 在居民醫(yī)保工作中,，成績顯著的部門,、定點醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)工作人員，由市,、縣（市,、區(qū)）人民政府給予表彰。




第十章 附 則




第三十九條 因重大疫情,、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用,，由同級人民政府解決。




第四十條 居民醫(yī)保行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)開展居民醫(yī)保所需的人員和經(jīng)費，由當?shù)厝嗣裾鉀Q,。




第四十一條 本實施意見由南平市勞動和社會保障局負責(zé)解釋,。




第四十二條 本實施意見自2007年10月1日起施行。