• 【發(fā)布單位】北京市
• 【發(fā)布文號(hào)】北京市人民政府令第158號(hào)
• 【發(fā)布日期】2005-06-06
• 【生效日期】2005-06-06
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】北京市
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（2005修訂）

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（2005修訂）

（2001年2月20日北京市人民政府第68號(hào)令公布 根據(jù)2003年12月1日北京市人民政府第141號(hào)令第一次修改根據(jù)2005年6月6日北京市人民政府第158號(hào)令第二次修改）






第一章 總則




第一條 為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療,，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際情況,，制定本規(guī)定。




第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,，包括企業(yè),、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。



 用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體時(shí)間由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)）規(guī)定,。




第三條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查,。



 區(qū),、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。



 市和區(qū),、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。




第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān),、共同繳納,、全市統(tǒng)籌的原則,。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的原則,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng),。




第五條 本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。




第六條 結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，用比較低廉的費(fèi)用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),，滿(mǎn)足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要,。




第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金




第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡,。




第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：



 （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；



 （二）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；



 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息,；



 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金,；



 （五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金。




第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人帳戶(hù),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用,。




第十條 職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的,，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分,，不作為繳費(fèi)工資基數(shù),，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 無(wú)法確定職工本人上一年月平均工資的,，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。




第十一條 本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。本規(guī)定施行后參加工作,，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的,，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù),，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。



 本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)前款規(guī)定年限的,，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)認(rèn)定,，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國(guó)家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,。




第十二條 用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。




第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn),。




第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年月平均工資，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù),。




第十五條 用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位的開(kāi)戶(hù)銀行以“委托銀行收款（無(wú)付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。



 職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳,。




第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，分級(jí)管理,，全部納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要專(zhuān)款專(zhuān)用,，不得擠占或者挪用,，不得用于平衡財(cái)政收支。




第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分,，按銀行活期存款利率計(jì)息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息,；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀基金,，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平,。




第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度,、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,。




第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)




第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù)）。




第二十條 個(gè)人帳戶(hù)由下列各項(xiàng)構(gòu)成：



 （一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；



 （二）按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶(hù)的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；



 （三）個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額的利息；



 （四）依法納入個(gè)人帳戶(hù)的其它資金,。




第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶(hù)：



 （一）不滿(mǎn)35周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%劃入個(gè)人帳戶(hù),；



 （二）35周歲以上不滿(mǎn)45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%劃入個(gè)人帳戶(hù)；



 （三）45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%劃入個(gè)人帳戶(hù),；



 （四）不滿(mǎn)70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個(gè)人帳戶(hù),；



 （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個(gè)人帳戶(hù)。



 前款所列標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況需要調(diào)整時(shí),，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出調(diào)整方案,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行。




第二十二條 個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息,。




第二十三條 個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有,，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。



 職工和退休人員死亡時(shí),，其個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額劃入其繼承人的個(gè)人帳戶(hù)；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額可一次性支付給繼承人,；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,。




第二十四條 失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，個(gè)人帳戶(hù)停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用,。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。




第二十五條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保的區(qū),、縣內(nèi)流動(dòng)時(shí),，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額,；跨區(qū),、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,，同時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額,。




第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇




第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)劃定各自支付范圍,，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別支付。




第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的具體辦法,，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。




第二十八條 個(gè)人帳戶(hù)支付下列醫(yī)療費(fèi)用：



 （一）門(mén)診,、急診的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （二）到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；



 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （四）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。



 個(gè)人帳戶(hù)不足支付部分由本人自付,。




第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：



 （一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （三）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療,、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,。




第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：



 （一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，但急診除外；



 （二）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的,；



 （三）因交通事故,、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；



 （四）因本人吸毒,、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的,；



 （五）因自殺、自殘,、酗酒等原因進(jìn)行治療的,；



 （六）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的,；



 （七）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的,。




第三十一條 企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用,，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。




第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定,。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。




第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定,。




第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額需要調(diào)整時(shí),，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后,，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)發(fā)布,。




第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。



 結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間,，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療,、腎透析、腎移植后服抗排異藥門(mén)診治療的時(shí)間設(shè)定,。




第三十六條 在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：



 （一）在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：



 1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%,；



 2.超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%,；



 3.超過(guò)4萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%,。



 （二）在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：



 1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%,；



 2.超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%,；



 3.超過(guò)4萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%,。



 （三）在一級(jí)醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：



 1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%,；



 2.超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；



 3.超過(guò)4萬(wàn)元的部分,，統(tǒng)籌基金支付97%,，職工支付3%。



 （四）退休人員個(gè)人支付比例為職工支付比例的60%,。



 但基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過(guò)本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額,。



 本條第一款所列基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出調(diào)整方案,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行,。




第五章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)




第三十七條 建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的門(mén)診,、急診醫(yī)療費(fèi)用和超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費(fèi)用。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)用互助,，但實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外,。



 大額醫(yī)療費(fèi)用互助辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。




第三十八條 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由用人單位和個(gè)人共同繳納,。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納,，職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。



 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納,。



 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足支付時(shí),，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金繳費(fèi)比例,、繳費(fèi)金額需要調(diào)整時(shí),，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn),。




第三十九條 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金實(shí)行全市統(tǒng)籌,，單獨(dú)列帳，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息,。



 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集、管理和使用,。




第四十條 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照下列辦法支付：



 （一）職工在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診,、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2000元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50％,，個(gè)人支付50％,。



 （二）退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1300元的部分,，不滿(mǎn)70周歲的退休人員,，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％；70周歲以上的退休人員,，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付80％,，個(gè)人支付20％。



 （三）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門(mén)診,、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬(wàn)元,。



 （四）職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療,、腎透析,、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%,，個(gè)人支付30%,。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。



 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例,、最高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn),。




第四十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以?xún)?nèi)的部分,，列入成本,。



 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。




第四十二條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇,，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行,。




第四十三條 對(duì)于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員,，在個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上給予照顧。



 本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金,，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施,，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費(fèi)支出過(guò)大造成的困難,。




第六章 醫(yī)療管理




第四十四條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,。按照“就近就醫(yī)、方便管理”的原則,，職工和退休人員可選擇3至5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，由所在單位匯總后，報(bào)單位所在地區(qū),、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌確定,。定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全體參保職工和退休人員共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 職工和退休人員患病時(shí),，按照規(guī)定持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。




第四十五條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,，可以向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng),，對(duì)符合條件的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,，核發(fā)資格證書(shū),，并向社會(huì)公布。取得定點(diǎn)資格并被確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的,，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議。



 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的管理辦法,，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生,、中醫(yī)管理和藥品監(jiān)督等部門(mén)制定。




第四十六條 有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定,，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,。




第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者設(shè)置專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),，制定并執(zhí)行常見(jiàn)病診療常規(guī),，建立醫(yī)療質(zhì)量效益綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確提供參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門(mén)診,、急診,、住院和單病種等有關(guān)資料。




第四十八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作,，遵守國(guó)家和本市有關(guān)藥品管理的規(guī)定,，建立藥品質(zhì)量保證制度，做到供藥安全,、有效,。




第四十九條 門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人支付的部分,，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用,，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)另行制定,。




第五十條 改革城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，方便人民群眾就醫(yī),。通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，減輕人民群眾和社會(huì)的負(fù)擔(dān),。建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度,，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度,，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的監(jiān)管,。




第七章 組織管理和監(jiān)督




第五十一條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行行政管理、基金管理與事務(wù)經(jīng)辦分開(kāi)管理的體制,。




第五十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)的職責(zé)是：



 （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律,、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；



 （二）組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度,；



 （三）研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和發(fā)展規(guī)劃,；



 （四）指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；



 （五）監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付,；



 （六）監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。




第五十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)是：



 （一）按照規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付和管理,；



 （二）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算,、決算；



 （三）按照規(guī)定建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù),；



 （四）按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)；



 （五）提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢(xún),、咨詢(xún)服務(wù),；



 （六）國(guó)家和本市規(guī)定的其它職責(zé)。




第五十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi),，列入財(cái)政預(yù)算,，由財(cái)政撥付,。




第五十五條 勞動(dòng)保障、衛(wèi)生,、中醫(yī)管理,、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的管理和監(jiān)督檢查。



 用人單位和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生違反本規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)將其記入醫(yī)療保險(xiǎn)信用信息系統(tǒng),，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查。在重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間可以采取必要的限制措施,。




第五十六條 財(cái)政,、審計(jì)部門(mén)依法負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行監(jiān)督。




第五十七條 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)按照有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)監(jiān)督有關(guān)法律,、法規(guī)和政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況,。




第八章 法律責(zé)任




第五十八條 用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未能按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶(hù),，職工和退休人員不能享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，用人單位應(yīng)當(dāng)賠償職工和退休人員由此造成的損失。




第五十九條 用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者不按照規(guī)定申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù),，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)漏繳、少繳,，或者不按照規(guī)定代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的,，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金,。




第六十條 用人單位不按照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定進(jìn)行處罰。




第六十一條 用人單位騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回被騙取的基金,，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。




第六十二條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，或者轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)的藥品謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還,，并對(duì)該個(gè)人處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。



 前款行為未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)該個(gè)人處1000元以下罰款,。




第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一,，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正,，可以并處5000元以上2萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的,，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：



 （一）將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的,；



 （二）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；



 （三）將非急診,、搶救病人的費(fèi)用列入急診,、搶救項(xiàng)目支付的；



 （四）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行住院治療,，或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間,，或者掛名住院、作假病歷的,；



 （五）挪用他人個(gè)人帳戶(hù)的,；



 （六）弄虛作假、調(diào)換藥品的,；



 （七）采取其它手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的,。



 有前款行為之一，但未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處5000元以下罰款,。




第六十四條 定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)處以1000元以上2萬(wàn)元以下的罰款,；情節(jié)嚴(yán)重的,，取消其定點(diǎn)零售藥店資格：



 （一）不按照外配處方出售藥品的；



 （二）不按照外配處方劑量配藥的,；



 （三）將外配處方用藥換成其它物品的,。




第六十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療,、藥品,、物價(jià)等管理規(guī)定的,，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理；情節(jié)嚴(yán)重的,，取消其定點(diǎn)資格,。




第六十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其追回,；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分,。




第六十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員不履行職責(zé),、不按照規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)其進(jìn)行批評(píng),，并責(zé)令其改正,；造成嚴(yán)重后果的，依法給予行政處分,。




第六十八條 勞動(dòng)保障行政部門(mén),、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任；尚未構(gòu)成犯罪的,，依法給予行政處分,。




第六十九條 單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十八條的規(guī)定處理,。




第九章 附則




第七十條 離休人員,、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn),。




第七十一條 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)及其雇工參照本規(guī)定執(zhí)行。




第七十二條 本規(guī)定自2001年4月4日起施行,。