• 【發(fā)布單位】80608
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1996-06-11
• 【生效日期】1996-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

大連市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法

 大連市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法
 
（1996年6月11日大政發(fā)〔1996〕53號）
 為加強醫(yī)療保險基金的管理,，及時準(zhǔn)確的結(jié)算費用,，根據(jù)《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本辦法,。



 一,、結(jié)算原則

 醫(yī)療費用應(yīng)在總量控制的前提下，實行按項目結(jié)算的辦法，凡屬合理治療,、合理用藥,、合理檢查、合理收費的醫(yī)療費用,，按實際發(fā)生的金額結(jié)算,。



 二、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與約定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法

 （一）約定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的《協(xié)議書》規(guī)定的時間,，將實際發(fā)生的醫(yī)療費用上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),。

 （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在一周內(nèi)作出審核決定，并依據(jù)付費原則,、標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍,、服務(wù)項目、支付比例,，每月向約定醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費,，如不能按時支付，應(yīng)按實際占用資金的同期存款利率計息,，加付給約定醫(yī)療機構(gòu)。

 （三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),，每月按實際發(fā)生費用的95％向約定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,，余額部分年終結(jié)算。

 （四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如發(fā)現(xiàn)約定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費使用有問題時,，對有問題的部分可暫緩支付醫(yī)療費,，但最長不應(yīng)超過20天。

 （五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)預(yù)撥給約定醫(yī)療機構(gòu)一個月的周轉(zhuǎn)金,，以保證約定醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn),。



 三、職工個人結(jié)算辦法

 （一）參保的職工在有計算機收款的約定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，憑本人個人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）與醫(yī)院直接結(jié)算；在沒有用計算機收款的約定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，或因急診等情況,，不能赴約定醫(yī)療機構(gòu)就診的，由病人先墊付現(xiàn)金,，每月在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的時間內(nèi),，由單位憑職工醫(yī)療證、個人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）,、診斷證明和收據(jù)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷,。因出差和其他特殊情況病人先墊付現(xiàn)金的，由本人持醫(yī)療證、個人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）,、診斷證明和收據(jù)，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷,。

 （二）符合《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險規(guī)定》的工傷醫(yī)療費用,，在工傷保險基金中報銷；符合《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)女職工生育保險試行辦法》的生育醫(yī)療費用,，在生育保險基金中報銷,。未參加上述兩種保險的企業(yè)，其職工工傷,、生育醫(yī)療費用由企業(yè)負(fù)擔(dān),。

 （三）未實行工傷和女職工生育保險的機關(guān)、團體,、事業(yè)單位,，其工傷,、生育醫(yī)療費用在醫(yī)療保險基金中報銷。



 四,、其他

 約定醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理,，保證投保職工的基本醫(yī)療,。對超總量控制和不合理檢查,，不合理用藥、不合理治療,、不合理收費的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算,。

 本辦法由大連市衛(wèi)生局,、大連市勞動局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)解釋。

 本辦法自一九九六年七月一日起施行,。