大連市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算暫行辦法

 大連市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算暫行辦法
 
（1996年6月11日大政發(fā)〔1996〕53號） 為加強醫(yī)療保險基金的管理,，及時準確的結算費用，根據(jù)《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》,，制定本辦法,。



 一、結算原則

 醫(yī)療費用應在總量控制的前提下,，實行按項目結算的辦法,，凡屬合理治療、合理用藥,、合理檢查,、合理收費的醫(yī)療費用，按實際發(fā)生的金額結算,。



 二,、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與約定醫(yī)療機構結算辦法

 （一）約定醫(yī)療機構應根據(jù)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂的《協(xié)議書》規(guī)定的時間，將實際發(fā)生的醫(yī)療費用上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,。

 （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在一周內作出審核決定,，并依據(jù)付費原則、標準以及醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療服務范圍,、服務項目,、支付比例，每月向約定醫(yī)療機構支付醫(yī)療費,，如不能按時支付,，應按實際占用資金的同期存款利率計息，加付給約定醫(yī)療機構,。

 （三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,，每月按實際發(fā)生費用的95％向約定醫(yī)療機構結算，余額部分年終結算,。

 （四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構如發(fā)現(xiàn)約定醫(yī)療機構醫(yī)療費使用有問題時,，對有問題的部分可暫緩支付醫(yī)療費，但最長不應超過20天,。

 （五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應預撥給約定醫(yī)療機構一個月的周轉金,，以保證約定醫(yī)療機構的正常運轉。



 三,、職工個人結算辦法

 （一）參保的職工在有計算機收款的約定醫(yī)療機構就醫(yī),，憑本人個人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）與醫(yī)院直接結算；在沒有用計算機收款的約定醫(yī)療機構就醫(yī),，或因急診等情況,，不能赴約定醫(yī)療機構就診的,，由病人先墊付現(xiàn)金，每月在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構規(guī)定的時間內,，由單位憑職工醫(yī)療證,、個人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）、診斷證明和收據(jù)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷,。因出差和其他特殊情況病人先墊付現(xiàn)金的,，由本人持醫(yī)療證、個人醫(yī)療帳戶（ＩＣ卡）,、診斷證明和收據(jù),，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。

 （二）符合《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險規(guī)定》的工傷醫(yī)療費用,，在工傷保險基金中報銷,；符合《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)女職工生育保險試行辦法》的生育醫(yī)療費用，在生育保險基金中報銷,。未參加上述兩種保險的企業(yè),，其職工工傷、生育醫(yī)療費用由企業(yè)負擔,。

 （三）未實行工傷和女職工生育保險的機關,、團體、事業(yè)單位,，其工傷,、生育醫(yī)療費用在醫(yī)療保險基金中報銷。



 四,、其他

 約定醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程，加強醫(yī)療質量管理,，保證投保職工的基本醫(yī)療,。對超總量控制和不合理檢查，不合理用藥,、不合理治療,、不合理收費的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予結算,。

 本辦法由大連市衛(wèi)生局,、大連市勞動局按照職責分工負責解釋。

 本辦法自一九九六年七月一日起施行,。

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