• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1997-04-02
• 【生效日期】1997-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市參保企事業(yè)單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所醫(yī)療費(fèi)用總量管理暫行辦法

 鎮(zhèn)江市參保企事業(yè)單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所醫(yī)療費(fèi)用總量管理暫行辦法
 
（1997年4月2日鎮(zhèn)江市人民政府辦公室）
 根據(jù)“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則,，從1997年起,，對已定點(diǎn)的各參保企事業(yè)單位自辦醫(yī)務(wù)所（含職工醫(yī)院、醫(yī)務(wù)院,、市級機(jī)關(guān)醫(yī)院,，以下簡稱各定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所）的職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行年度總量管理辦法,。



 一,、全市定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量Ａ＝（參保單位繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金100％－2．5％風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金－7．5％有關(guān)其他經(jīng)費(fèi)）×15％。



 二,、職工全年醫(yī)務(wù)所使用的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)Ｂ＝Ａ÷全市定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所的職工總?cè)藬?shù),。

 各定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所年度醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量指標(biāo)＝Ｂ×醫(yī)務(wù)所類別系數(shù)×醫(yī)務(wù)所在地區(qū)系數(shù)×參保單位工資總額系數(shù)×參保職工年齡系數(shù)×參保職工人數(shù)（各系數(shù)的具體指標(biāo)見附1）。

 總量指標(biāo)由市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所歷年醫(yī)療費(fèi)用季度發(fā)生情況，按23：22：26：29的比例,；將四個(gè)季度的費(fèi)用控制計(jì)劃在年初一次性下達(dá),。



 三、市醫(yī)保中心將按下達(dá)給各定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所的季度使用計(jì)劃,，結(jié)算各季度醫(yī)療費(fèi)用,。生季度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用（扣除個(gè)人和單位負(fù)擔(dān)的部分，下同）超過季度使用計(jì)劃10％以上的,，市醫(yī)保中心對超過10％以上的部分暫不予兌付,，待下季度計(jì)劃有結(jié)余時(shí)再在結(jié)余數(shù)內(nèi)補(bǔ)付。

 按年度計(jì)算,，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量指標(biāo)超支的,，該醫(yī)務(wù)所要承擔(dān)超支數(shù)的部分直至全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任。計(jì)算公式：超支的醫(yī)務(wù)所承擔(dān)的責(zé)任款數(shù)＝5×超支數(shù)×超支數(shù)÷總量指標(biāo),；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量指標(biāo)有結(jié)余的,，市醫(yī)保中心將對該醫(yī)務(wù)所結(jié)余的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。計(jì)算公式：對結(jié)余的醫(yī)務(wù)所的獎(jiǎng)勵(lì)款數(shù)＝結(jié)余數(shù)－5×結(jié)余數(shù)×結(jié)余數(shù)÷總量指標(biāo)（醫(yī)務(wù)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超支和結(jié)余的具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見附2）,。



 四,、各定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所要防止發(fā)生以開大處方或推諉病人等手段，不正當(dāng)?shù)販p少工作量,，不切實(shí)際地追求年度總量指標(biāo)結(jié)余的現(xiàn)象,。對門診次均費(fèi)用超過一定標(biāo)準(zhǔn)（一類醫(yī)務(wù)所30／人次、二類醫(yī)務(wù)所25／人次,、三類醫(yī)務(wù)所20／人次,、四類醫(yī)務(wù)所15元／人次、五類醫(yī)務(wù)所10元／人次）,，或職工反映有推諉病人等不規(guī)范行為經(jīng)查屬實(shí)的醫(yī)務(wù)所,，即使年度指標(biāo)有結(jié)余，也不予獎(jiǎng)勵(lì),。

 禁止以物代醫(yī),、以物代藥等嚴(yán)重違規(guī)行為，違者按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為的若干規(guī)定》進(jìn)行嚴(yán)肅處理,。



 五,、本辦法由市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)解釋。



 六,、本辦法自1997年1月1日起施行,。本市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn),。




 附1： 定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所年度醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量指標(biāo)分配系數(shù)表



 （一）定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所類別系數(shù)



┌────┬──────────────────────┬───────┐
│ │ 同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件 │ │
│類 別 ├─────────┬────────────┤ 系數(shù) │
│ │ 醫(yī)務(wù)人數(shù) │ 其中中級以上衛(wèi)技人員 │ │
├────┼─────────┼────────────┼───────┤
│ │16人以上（含16│ 11人以上 │ 1．4 │
│ 一 │人,，以下類同） │ （含11人，以下類同） │ │
│ 二 │ 10人以上 │ 6人以上 │ 1．2 │
│ 三 │ 6人以上 │ 3人以上 │ 1．0 │
│ 四 │ 4人以上 │ 1人以上 │ 0．8 │
│ 五 │3人以下（含3人）│ 0 │ 0．6 │
└────┴─────────┴────────────┴───────┘
@\表@
 （二）定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所所在地區(qū)的系數(shù)
@表@
┌──────┬─────────────────────┬──────┐
│ 區(qū)域 │ 以市政府劃定城市住房類別區(qū)為標(biāo)準(zhǔn) │ 系數(shù) │
├──────┼─────────────────────┼──────┤
│ 效、鄉(xiāng) │ 三類地區(qū) │ 1．2 │
│ 城區(qū) │ 二類地區(qū) │ 1．0 │
│ 城區(qū) │ 一類地區(qū) │ 0．8 │
└──────┴─────────────────────┴──────┘
@\表@
 （三）參保單位年人均工資總額系數(shù)
@表@
┌────┬────────────────────────┬─────┐
│ 檔次 │ 參保單位上年人均工資總額占統(tǒng)計(jì)局 │ 系數(shù) │
│ │ 公布的95年人均工資總額的百分比 │ │
├────┼────────────────────────┼─────┤
│ 一 │ 161％以上 │ 1．4 │
│ 二 │ 121％～160％ │ 1．2 │
│ 三 │ 81％～120％ │ 1．0 │
│ 四 │ 80％以下 │ 0．8 │
└────┴────────────────────────┴─────┘
@\表@
 （四）參保職工年齡系數(shù)
@表@
┌─────┬───────────────────────┬─────┐
│ 年齡結(jié)構(gòu) │ 離退休人員占全部職工百分比 │ 系數(shù) │
├─────┼───────────────────────┼─────┤
│ 老 │ 33％以上 │ 1．2 │
│ 中 │ 16％～32％ │ 1．0 │
│ 新 │ 15％以下 │ 0．8 │
└─────┴───────────────────────┴─────┘
@\表@

 附2： 醫(yī)務(wù)所醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算對照表

 1．醫(yī)務(wù)所超支應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任款數(shù)＝5×超支數(shù)×超支數(shù)÷總量指標(biāo)
@表@
┌──┬───────────────────────────────────┐
│總量│ │
│指標(biāo)│ 100 │
│(元)│ │
├──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│實(shí)際│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│費(fèi)用│101 │102 │104 │106 │108 │110 │112 │114 │116 │118 │120 │125 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│超支│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│費(fèi)用│1 │ 2 │ 4 │6 │ 8 │ 10 │12 │14 │16 │18 │20 │25 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│扣交│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│款數(shù)│0.05│0.2 │0.8 │1.8 │3.2 │5 │7. 2│9.8 │12.8│16.2│20 │ 25 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│扣交│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│占超│5 │10 │20 │ 30 │40 │50 │60 │70 │80 │90 │100 │100 │
│ 支 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(％)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│實(shí)際│100.│101.│103.│104.│104.│105 │104.│104.│103.│101.│100 │100 │
│兌結(jié)│95 │8 │2 │2 │8 │ │8 │2 │2 │8 │ │ │
│ 數(shù) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
@\表@
 2．醫(yī)務(wù)所結(jié)余可得到的獎(jiǎng)勵(lì)款數(shù)＝結(jié)余數(shù)－5×結(jié)余數(shù)×結(jié)余數(shù)÷總量指標(biāo)
@表@
┌──┬───────────────────────────────────┐
│總量│ │
│指標(biāo)│ 100 │
│(元)│ │
├──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│實(shí)際│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│費(fèi)用│99 │ 98 │ 96 │ 94 │ 92 │ 90 │ 88 │ 86 │ 84 │ 82 │ 80 │ 75 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│結(jié)余│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│費(fèi)用│ 1 │ 2 │ 4 │ 6 │ 8 │ 10 │ 12 │ 14 │ 16 │18 │20 │ 25 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│獎(jiǎng)勵(lì)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│款數(shù)│0.95│1.8 │3.2 │4.2 │4.8 │ 5 │4.8 │4.2 │3.2 │1.8 │ 0 │ 0 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│獎(jiǎng)勵(lì)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│占結(jié)│95 │ 90 │ 80 │ 70 │ 60 │ 50 │ 40 │ 30 │ 20 │ 10 │ 0 │ 0 │
│ 余 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(％)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│實(shí)際│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│兌結(jié)│99.9│99.8│99.2│98.2│96.8│ 95 │92.8│90.2│87.2│83.8│ 80 │75 │
│ 數(shù) │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘