• 【發(fā)布單位】82805
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2000-06-09
• 【生效日期】2000-06-09
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

 銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法
 
（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務會議通過）
 為加強職工就醫(yī)管理,，規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務行為，合理利用衛(wèi)生資源,，根據《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）,，制定本辦法,。




 普通門診住院管理





 一,、職工持《銀川市職工基本醫(yī)療保險卡》（ＩＣ卡）在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)購藥,，憑ＩＣ卡和本人身份證在定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。職工也可持定點醫(yī)療機構開具的處方在定點零售藥店購藥,。



 二,、職工門診,、住院使用的藥品須在國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍。其中,，住院使用乙類目錄藥品的費用，職工自付30％,，社會統籌醫(yī)療保險基金支付70％。使用超出基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品費用,，個人醫(yī)療帳戶及社會統籌醫(yī)療保險基金不得支付（自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄未出臺前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費醫(yī)療藥品目錄）,。



 三,、職工住院的醫(yī)療費用,，按《暫行規(guī)定》第三十九條規(guī)定的辦法支付。職工辦理住院手續(xù)時,，定點醫(yī)療機構除收取應由職工個人自付的住院起付額等費用外,，還應根據診治需要預收相當于醫(yī)療費用15％左右的押金。住院床位費及門（急）診留觀床位費暫執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)療收費標準,。




 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目管理





 四、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目是指國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查和治療項目。



 五,、基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查項目主要包括核磁共振成像裝置（ＭＲＩ）,、ＣＴ（不含電子束ＣＴ）、心臟及血管造影Ｘ線機（含數字減影設備）,、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（ＳＰＥＣＴ）,、彩色多普勒儀,。



 六、基本醫(yī)療保險支付部分費用的治療項目主要包括：

 1,、血液透析、腹膜透析,；

 2,、腎臟、心臟瓣膜,、角膜、皮膚,、血管、骨,、骨髓移植；

 3,、心臟激光打孔,、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目；

 4,、安裝心臟起搏器,、置換人工關節(jié),、人工晶體,、血管支架等,；

 5、體外震波碎石,、高壓氧治療；

 6,、醫(yī)療直線加速器,、立體定向放射裝置,。



 七,、職工住院需做以上檢查治療,，由定點醫(yī)療機構主治醫(yī)師填寫申請單（復式），科室主任簽署意見,，定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門登記后進行。其中,，治療項目須報銀川市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)?；鹬行模┡鷾?。搶救病人等緊急情況除外，但必須在10天內補辦手續(xù),，否則全部費用自理。



 八,、職工住院進行以上檢查,、治療的費用,，個人負擔30％,，社會統籌醫(yī)療保險基金支付70％。



 九,、不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付,。


 轉診轉院管理





 十,、職工因病確需轉往區(qū)外醫(yī)療機構診療的，執(zhí)行區(qū),、市衛(wèi)生行政部門關于區(qū)外轉診、轉院的規(guī)定,。由寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院,、自治區(qū)人民醫(yī)院或銀行市第一人民醫(yī)療開具轉診轉院單，經市醫(yī)?；鹬行耐猓娇赊D往區(qū)外醫(yī)療機構診療（危重病人可先轉診轉院后補辦手續(xù)）,。



 十一,、轉診,、轉院條件：經多次檢查會診,，仍不能明確診斷的疑難病患者；因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未開展此項業(yè)務的,；病情嚴重需要轉院治療的病員。



 十二,、區(qū)外轉診、轉院的醫(yī)療費用,，先由職工自付轉出定點醫(yī)療機構住院起付標準的起付額,，其余部分社會統籌醫(yī)療保險基金支付70％，個人負擔30％,。



 十三、區(qū)外轉診,、轉院，只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機構,，如需轉第二所醫(yī)療機構,，必須有第一所醫(yī)療機構的轉診證明,。轉診,、轉院期限一般為30天,，最長為三個月,；超過三個月的,，需按有關規(guī)定辦理延期手續(xù)。未補辦手續(xù)的,，超過規(guī)定期限所發(fā)生的醫(yī)療費用,，市醫(yī)保基金中心不予核銷,。



 十四,、市醫(yī)保基金中心每半年對寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院,、自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院的轉院職工進行統計,，原則上不得超過參保職工在本院住院人次的5‰。凡年平均轉院超過5‰,，每轉出一例,，相應扣減該院一個人次預算定額的60％。



 十五,、未經批準自行轉診、轉院者,，其就醫(yī)所發(fā)生的全部醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統籌醫(yī)療保險基金均不得支付,。




 家庭病床管理





 十六、職工因癱瘓,、腫瘤晚期及其它疾病需系統治療，到定點醫(yī)療機構就醫(yī)有困難的,，由本人申請,，定點醫(yī)療機構科室主任簽署意見，出具家庭病床證明及病歷,，經定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核后,，報市醫(yī)保基金中心批準,，可設立家庭病床,。年度內設立家庭病床最長時間不超過三個月,。



 十七,、家庭病床醫(yī)療費用實行定額管理,，每人每月定額600元。設立家庭病床時,，職工須自付定點醫(yī)療機構住院起付標準50％的起付額,，并預交押金。起付額以上定額以下的醫(yī)療費用，社會統籌醫(yī)療保險基金支付85％,，職工負擔15％,。超過定額的醫(yī)療費用，社會統籌醫(yī)療保險基金不予支付,。



 十八、在家庭病床診療中,，醫(yī)患雙方應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定,。設立家庭病床期間，除病情變化確需診療外,，不得在其它定點醫(yī)療機構就醫(yī),。否則，市醫(yī)?；鹬行牟挥韬虽N醫(yī)療費用,。




 駐外及其他人員醫(yī)療管理





 十九,、參加銀川市基本醫(yī)療保險的職工,，因公外出（駐外、學習,、考察等）期間,，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用,，按銀川市定點醫(yī)療機構住院平均預算定額標準予以支付,。定額標準以下的，按實行住院醫(yī)療費用支付,；超出定額標準以上的部分，由用人單位和職工合理負擔,。



 二十,、經用人單位批準探親的職工，探親期間因急診,、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用,，按銀川市定點醫(yī)療機構住院平均預算定額標準予以支付。定額標準以下的,，按實際住院醫(yī)療費用支付,；超過定額標準的，社會統籌醫(yī)療保險基金不予支付。



 二十一,、參加銀川市基本醫(yī)療保險的異地安置退休人員,，其住院醫(yī)療費用實行定額管理。定額以下的,，按實際住院醫(yī)療費用支付,；超出定額的部分，在基本醫(yī)療保險最高支付限額以內的,，社會統籌醫(yī)療保險基金支付30％,。



 二十二、以上職工在外（限國內）因急診,、急救住院,，異地安置退休人員因病住院，一般應在當地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構進行,，并由用人單位在10日內到市醫(yī)?；鹬行霓k理審批手續(xù)。醫(yī)療費先由職工本人現金墊支,，職工出院后,，由用人單位或職工持ＩＣ卡,、居住身份證,、就醫(yī)醫(yī)療機構診斷證明,、住院醫(yī)囑復印件、住院費收據,、用人單位證明等到市醫(yī)?；鹬行陌幢疽?guī)定核銷。




 其它



 二十三,、本辦法由銀川市勞動保障行政部門負責解釋,。



 二十四、本辦法自發(fā)布之日起施行,。