• 【發(fā)布單位】80203
• 【發(fā)布文號】津勞局[2001]321號
• 【發(fā)布日期】2001-11-01
• 【生效日期】2001-11-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

天津市勞動和社會保障局、天津市財政局,、天津市衛(wèi)生局 關(guān)于印發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》的通知

 天津市勞動和社會保障局,、天津市財政局、天津市衛(wèi)生局
 關(guān)于印發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》的通知
 
（津勞局〔2001〕321號）
各區(qū),、縣,、局及有關(guān)單位：

 現(xiàn)將市勞動和社會保障局、市財政局,、市衛(wèi)生局聯(lián)合制定的《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行。

 附：《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》



 天津市勞動和社會保障局

 天 津 市 財 政 局

 天 津 市 衛(wèi) 生 局

 二00一年十一月一日

 天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法





 第一條 為了加強本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本支出管理,，規(guī)范結(jié)算工作,，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》、勞動和社會保障等五部委《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）,，制定本辦法,。



 第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算實行按醫(yī)療服務(wù)項目、病種付費的部分預(yù)付制,。



 第三條 門診結(jié)算

 （一）參保人員患普通病在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療費用在800元至5000元之間的,，按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門（急）診大額醫(yī)療費補助辦法》的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

 （二）參保人員患“門診特殊病”在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理辦法》的有關(guān)規(guī)定結(jié)算,。



 第四條 住院結(jié)算

 （一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用,，個人自負部分由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,。

 個人自負部分包括：統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用；統(tǒng)籌基金起付標準以上最高支付限額以下,，職工自負15％,、退休人員自負10％、建國前參加革命工作的老工人自負5％,；最高支付限額以上15萬元以下,，個人自負20％；其它按規(guī)定應(yīng)由個人自負的費用,。

 （二）統(tǒng)籌基金支付部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,。

 （三）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上15萬元以下的醫(yī)療費用，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核,，由市勞動保障行政部門指定的商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,。

 （四）參保人員患不同疾病在不同定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，個人需按下表標準預(yù)交費用（單位：元）,。



┌─┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ │ 大病 │ 中病 │ 小病 │
│醫(yī)├───┬────────┼──┬────────┼──┬────────┤
│院│ 預(yù)計 │ 個人預(yù)交費用 │預(yù)計│ 個人預(yù)交費用 │預(yù)計│ 個人預(yù)交費用 │
│級│ 總費 ├──┬──┬──┤總費├──┬──┬──┤總費├──┬──┬──┤
│別│ 用 │老工│退休│在職│用 │老工│退休│在職│用 │老工│退休│在職│
│ │ │人 │ │ │ │人 │ │ │ │人 │ │ │
├─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│一│5000 │1105│1310│1515│2000│955 │1010│1065│1000│905 │910 │915 │
│級│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│二│10000 │1545│1990│2435│5000│1295│1490│1685│2000│1145│1190│1235│
│級│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│三│15000 │1985│2670│3355│8000│1635│1970│2305│3000│1385│1470│1555│
│級│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘


 注：本表中“老工人”指建國前參加革命工作的老工人,。

 1．本標準按大、中,、小病分類舉例如下：

 大?。盒募」Ｋ馈⒛蚨景Y,、白血病,、肝硬化、再生障礙性貧血,、風心二狹二閉,、腦血管畸形、腦血管意外,、壞死性腸梗阻,、肝萎縮、嚴重復(fù)合性外傷,、嚴重電擊傷,、各種癌癥病變等。

 中?。汗谛牟?、腎炎、腎病,、潰瘍病出血,、糖尿病、心肌炎,、胃切除,、前列腺良性肥大,、膽囊炎、腎結(jié)石,、股骨頸骨折,、子宮肌瘤、宮外孕等,。

 小?。合⒎窝?、胃炎,、闌尾炎、腹部疝,、肛周膿腫等,。

 2．根據(jù)病情需要造成醫(yī)療費用過高的病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可比照上述類別適當提高預(yù)交費用,。

 3．在診治過程中,，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)參保患者病情變化,、程度,，對上述類別進行適當調(diào)整。

 （五）定點醫(yī)療機構(gòu)每日與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算一次,。結(jié)算時,，定點醫(yī)療機構(gòu)需向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供出院者費用明細。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在自接到申報明細之日起10日內(nèi)審核完畢,，審核后對符合規(guī)定的費用5日內(nèi)撥付,。

 （六）參保人員異地住院就醫(yī)，其費用一般由個人墊付,，也可由用人單位墊付,。結(jié)算時，須提供全部費用明細,，由用人單位報其所在區(qū)（縣）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算,。

 （七）參保人員由下級向上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院就醫(yī)，應(yīng)補足下級醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)起付標準的差額,；已發(fā)生的醫(yī)療費用（符合基本醫(yī)療保險支付范圍）不足上級醫(yī)療機構(gòu)起付機構(gòu)的,，須補足差額部分。

 （八）參保人員由上級向下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院就醫(yī),，已發(fā)生的醫(yī)療費用（符合基本醫(yī)療保險支付范圍）超過下級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準的,，不再交納起付標準的費用，超出部分不予退還；不足下級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準的,，須補足差額部分,。



 第五條 參保人員的計劃生育手術(shù)費用參照《關(guān)于計劃生育手術(shù)費用有關(guān)問題處理辦法》執(zhí)行,。



 第六條 參保人員醫(yī)療用血費用,，“全血”統(tǒng)籌基金支付60％，“成份血”統(tǒng)籌基金支付70％,。凡已無償獻血的病人,，對統(tǒng)籌基金支付后剩余部分，出院后由本人（或家屬）持有效證件到發(fā)證（無償獻血證）部門按《獻血條例》的有關(guān)規(guī)定申請補助,。



 第七條 參保人員因診治甲類傳染病所發(fā)生醫(yī)藥費用由統(tǒng)籌基金全額支付,。參保人員患肺結(jié)核（活動期）、急性肝炎,、慢性重癥肝炎,、急性流行性出血熱、傷寒,、斑疹傷寒,、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎等在定點?？漆t(yī)院或定點綜合醫(yī)院?？凭驮\所發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金支付起付標準以上最高支付限額以下部分,，統(tǒng)籌基金為職工支付90％,，為退休人員支付95％，為建國前參加革命工作的老工人支付98％,。



 第八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋,。



 第九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。