• 【發(fā)布單位】上海市
• 【發(fā)布文號】上海市人民政府令2013年第8號
• 【發(fā)布日期】2013-10-14
• 【生效日期】2013-12-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】上海市人民政府
• 【所屬類別】地方法規(guī)

上海市職工基本醫(yī)療保險辦法

上海市職工基本醫(yī)療保險辦法
上海市人民政府令第8號
 
    《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2013年9月30日市政府第25次常務(wù)會議通過,，現(xiàn)予公布，自2013年12月1日起施行,。
市長 楊雄
 2013年10月14日
 

上海市職工基本醫(yī)療保險辦法

（2013年10月14日上海市人民政府令第8號公布）
 
 第一章總則
 第一條（目的和依據(jù)）
 為了保障職工基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹?國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定?的實施方案》，制定本辦法,。
 第二條（適用范圍）
 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè),、事業(yè)單位,、國家機關(guān)、社會團體,、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動,。
 本辦法所稱的職工，包括在職職工,、退休人員和其他參保人員,。
 第三條（有關(guān)定義）
 本辦法所稱的門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)門急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,，按照本辦法由職工個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付后,、地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱“附加基金”）支付前，職工個人自負的金額,。
 本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前,，職工個人自負的金額,。
 本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分,。
 本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指職工一年內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額,。
 第四條（管理部門）
 市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理,。區(qū),、縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“區(qū)、縣醫(yī)保辦”）負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作,。
 市發(fā)展改革,、衛(wèi)生計生、財政,、審計,、食品藥品監(jiān)管、民政等部門按照各自職責(zé),，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作,。
 本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險費的征繳工作。
 市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),，負責(zé)醫(yī)療費用的結(jié)算,、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱“個人醫(yī)療帳戶”）的管理工作。
 第五條（相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),、比例的調(diào)整）
 基本醫(yī)療保險繳費比例,、門急診自負段標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例,、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則,，適時進行調(diào)整。具體調(diào)整方案,，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究,、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。
 第二章登記和繳費
 第六條（登記手續(xù)）
 用人單位按照市人力資源社會保障局的規(guī)定,，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù),。其中，新設(shè)立的用人單位,，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi),，辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
 用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi),，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源社會保障局的要求進行審核,，并按照規(guī)定，及時將用人單位的登記,、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保中心,。
 第七條（職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）
 在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的,，超過部分不計入繳費基數(shù),；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數(shù),。
 在職職工個人應(yīng)當(dāng)按照其繳費基數(shù)2％的比例,，繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費,。
 第八條（用人單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）
 用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和,。
 用人單位應(yīng)當(dāng)按照其繳費基數(shù)9％的比例，繳納基本醫(yī)療保險費,，并按照其繳費基數(shù)2%的比例,，繳納地方附加醫(yī)療保險費。
 第九條（醫(yī)療保險費的列支渠道）
 用人單位繳納的醫(yī)療保險費,，按照財政部門規(guī)定的渠道列支,。
 第十條（征繳管理）
 用人單位和在職職工繳費數(shù)額的計算,、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
 第三章基本醫(yī)療保險基金和附加基金
 第十一條（基本醫(yī)療保險基金）
 基本醫(yī)療保險基金,，由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。
 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,，除按照本辦法第十三條規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外,，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
 第十二條（個人醫(yī)療帳戶的建立）
 市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后,，應(yīng)當(dāng)為職工建立個人醫(yī)療帳戶,。
 第十三條（個人醫(yī)療帳戶的資金計入）
 在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶,。
 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30％左右計入個人醫(yī)療帳戶,。
 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段有所區(qū)別,。
 在職職工的年齡段劃分為：
 （一）34歲以下的,；
 （二）35歲至44歲的；
 （三）45歲以上的,。
 退休人員的年齡段劃分為：
 （一）退休至74歲以下的,；
 （二）75歲以上的。
 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整,，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究,、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。
 第十四條（個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入）
 職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的,，停止按照本辦法第十三條規(guī)定計入資金,。
 第十五條（個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息）
 個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,。
 個人醫(yī)療帳戶資金,，分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。
 個人醫(yī)療帳戶年末資金,，按照有關(guān)規(guī)定計息,，并計入個人醫(yī)療帳戶。
 第十六條（個人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
 職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況,，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利,。
 第十七條（附加基金）
 用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入附加基金,。
 第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供
 第十八條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的定義）
 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu),，是指經(jīng)衛(wèi)生計生部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市人力資源社會保障局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu),。
 本辦法所稱的定點零售藥店,，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市人力資源社會保障局審核后,，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
 第十九條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)要求）
 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，申請醫(yī)療費用結(jié)算,。
 第二十條（診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）
 本市基本醫(yī)療保險診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定,。
 第二十一條（職工的就醫(yī)和配藥）
 職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。
 職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥,。
 職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的,，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。
 第二十二條（醫(yī)療保險憑證）
 職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),、到定點零售藥店配藥時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證,。
 定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗,。
 任何個人不得冒用、偽造,、變造,、出借醫(yī)療保險憑證。
 第五章醫(yī)療費用的支付
 第二十三條（職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件）
 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的,，自繳納醫(yī)療保險費的次月起,，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的,，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇,。
 用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi),，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇,。
 應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后,，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇,。
 用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇,。視作繳費年限的計算,，由市人力資源社會保障局另行規(guī)定,。
 職工到達法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后,，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月,，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入其個人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標(biāo)準(zhǔn)計入,；其醫(yī)療費用的支付,，按照退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
 本辦法施行前已按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員,，不受本條規(guī)定的限制,。
 第二十四條(在職職工門診急診醫(yī)療費用)
 在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十七條規(guī)定以外的費用,，先由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付,。不足部分由個人支付至門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)計1500元，超過部分按照下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：
 （一）44歲以下人員,，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付65%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付60%,；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付50%,。
 （二）45歲以上人員,，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%,；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付70%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付60%,。其中，1955年12月31日前出生,、2000年12月31日前參加工作的,，超過門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付75%,；在二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付70%,。
 在職職工發(fā)生的門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由在職職工自負。
 在職職工到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用,，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,。
 第二十五條（退休人員門診急診醫(yī)療費用）
 退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用,，先由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付,。不足部分由個人支付至門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)計700元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：
 （一）69歲以下人員,，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付80%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付75%,；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%,。其中，1955年12月31日前出生,、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員,，超過門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付85%,；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%,；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付75%。
 （二）70歲以上人員,，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付80%,；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%,。
 2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條,、第二十八條規(guī)定以外的費用，先由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付,。不足部分由個人支付至門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)計300元,，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,，由附加基金支付85％,；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80％,。
 退休人員發(fā)生的門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,，個人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由退休人員自負。
 退休人員到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用,，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,。
 第二十六條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)
 職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療,、內(nèi)分泌特異治療,、放射治療、同位素治療,、介入治療,、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥,、中重度抑郁癥,、躁狂癥、強迫癥,、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙,、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診大病”）所發(fā)生的醫(yī)療費用,，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%,；退休人員的,，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由職工自負。
 職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由職工自負。
 第二十七條（在職職工的住院,、急診觀察室醫(yī)療費用）
 在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
 在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由統(tǒng)籌基金支付85%。
 在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的，由在職職工自負,。
 第二十八條（退休人員的住院,、急診觀察室醫(yī)療費用）
 退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。2000年12月31日前退休的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；2001年1月1日后退休的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元,。
 退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由統(tǒng)籌基金支付92%,。
 退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由退休人員自負。
 第二十九條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)
 統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬元,。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用,，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用,，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十六條,、第二十七條,、第二十八條規(guī)定的支付比例支付。
 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用,，由附加基金支付80%,，其余部分由職工自負。
 第三十條（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）
 職工因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院,、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,，全部由統(tǒng)籌基金支付。
 職工因生育以及因工傷,、職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費用,，由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定支付。
 第三十一條（不予支付的情形）
 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
 （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
 （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的,；
 （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的,；
 （四）在境外就醫(yī)的。
 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān),，第三人不支付或者無法確定第三人的,，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后,，有權(quán)按照規(guī)定向第三人追償。
 第六章醫(yī)療費用的結(jié)算
 第三十二條（醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣）
 職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：
 （一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實記帳；
 （二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的,，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣,，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取,。
 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)向職工收取,。
 第三十三條（醫(yī)療費用的申報結(jié)算）
 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。
 定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。
 職工對根據(jù)本辦法第二十一條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用,，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
 第三十四條（醫(yī)療費用的核準(zhǔn)與撥付）
 區(qū),、縣醫(yī)保辦對申請結(jié)算的醫(yī)療費用,，應(yīng)當(dāng)在收到申請結(jié)算之日起10個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見報送市人力資源社會保障局,。
 市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū),、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付,、暫緩支付或者不予支付的審核決定,。市人力資源社會保障局在作出暫緩支付決定后,，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。
 經(jīng)市人力資源社會保障局核準(zhǔn)的醫(yī)療費用,，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個工作日內(nèi),，從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市人力資源社會保障局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費用,，由定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店或者職工自行負擔(dān)。
 第三十五條（醫(yī)療費用的結(jié)算方式）
 市人力資源社會保障局可以采取總額預(yù)付結(jié)算,、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式,，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用,；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān),。
 第三十六條（申請費用結(jié)算中的禁止行為）
 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目,、資料,、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段,，結(jié)算醫(yī)療費用,。
 第七章法律責(zé)任
 第三十七條（監(jiān)督檢查）
 對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保人員遵守基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況進行監(jiān)督檢查,，按照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
 第三十八條（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店,、參保人員違法行為的法律責(zé)任）
 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店以及參保人員違反本辦法規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的,，按照國家和本市有關(guān)規(guī)定處理。
 第三十九條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任）
 人力資源社會保障行政部門和市醫(yī)保中心的工作人員有下列行為之一的,，由市人力資源社會保障局責(zé)令改正,；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,，并對負有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予警告、記過或者記大過處分,；情節(jié)較重的,，給予降級或者撤職處分,；情節(jié)嚴重的，給予開除處分：
 （一）未履行社會保險法定職責(zé)的,；
 （二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的,；
 （三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；
 （四）丟失或者篡改繳費記錄,、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù),、個人權(quán)益記錄的；
 （五）有違反社會保險法律,、法規(guī)的其他行為的,。
 第八章附則
 第四十條（醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督）
 統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會保障基金財政專戶,，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳,，?？顚Ｓ茫?yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會保險基金監(jiān)督組織以及財政,、審計部門的監(jiān)督,。
 統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市人力資源社會保障局會同市財政局按規(guī)定編制,，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
 第四十一條（靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險）
 本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的,，可以設(shè)置享受醫(yī)療保險待遇的等待期,。等待期屆滿后，參保人員按照本辦法規(guī)定,，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇,。
 等待期的具體設(shè)置辦法，由市人力資源社會保障局另行制定,。
 第四十二條（其他人員的基本醫(yī)療保險）
 參加職工基本醫(yī)療保險的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費和享受基本醫(yī)療保險待遇,，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,，由失業(yè)保險基金按照規(guī)定為其繳納基本醫(yī)療保險費,，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。
 第四十三條（延長工作年限人員的特別規(guī)定）
 到達法定退休年齡,，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù),、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行,；辦理退休手續(xù)后,，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行,。
 第四十四條（施行日期）
 本辦法自2013年12月1日起施行。2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布,，根據(jù)2008年3月28日《上海市人民政府關(guān)于修改?上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法?的決定》修正,，根據(jù)2010年12月20日上海市人民政府令第52號公布的《上海市人民政府關(guān)于修改?上海市農(nóng)機事故處理暫行規(guī)定?等148件市政府規(guī)章的決定》修正并重新發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》同時廢止。