行政許可申請書

申請人姓名： _________________________________ 身份證號碼： _________________________________ 住址： _________________________________

所在單位： _________________________________ 電話： _________________________________ 郵編： _________________________________

申請單位名稱： _________________________________ 法定代表人姓名： _________________________________

住址： _________________________________ 電話： _________________________________ 郵編： _________________________________

委托代理人姓名： _________________________________ 身份證號碼： _________________________________

住址： _________________________________ 電話： _________________________________

行政許可申請事項： _________________________________

_________________________________

申請事實和理由： _________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

附：行政許可申請材料清單

行政許可申請人：

委托代理人：

（印章）

年 月 日

注：本申請書只提供大致格式,，行政相對人可以通過信函,、電子郵件等方式申請。