投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保,，并就合同條款達成協(xié)議,，保險合同成立。只不過,，在訂立保險合同的過程中,，投保人要履行相關(guān)義務(wù)，例如按時繳納保險費與如實告知的義務(wù),，當出現(xiàn)保險事故時,，保險公司才會理賠。近日,，鄒先生購買招商信諾的“高端智享睿健高端個人醫(yī)療險”,，在續(xù)保期間做了冠脈造影手術(shù)，保險公司認為鄒先生隱瞞病史而拒賠,。

招商信諾被指刁難人 客戶買保險理賠遭拒

聲稱“住院,、門診全部理賠，特色專家免費預約”,，招商信諾人壽保險有限公司推出的“智享睿健高端個人醫(yī)療險”保險產(chǎn)品讓市民鄒先生心動了,。在續(xù)保期間，鄒先生到醫(yī)院做了個冠脈造影手術(shù),，保險公司也承諾可理賠,。但當鄒先生拿著3萬余元賬單要理賠時，保險公司又說鄒先生隱瞞了病史,，不予理賠,。

保險宣傳很誘人

鄒先生告訴記者，招商信諾智享睿健高端個人醫(yī)療險的宣傳材料講得很好,，保險公司給投保人全額報銷門診和住院的費用,。還可免費預約上海各大醫(yī)院特色門診的專家,。

2015年2月15日，鄒先生首次投保,，花了23000元保費,。同年3月26日，鄒先生去某醫(yī)院看了一次病,，被診斷為肥厚性心臟病,，包括201元的掛號費在內(nèi)，共花了981元,。投保的第一年,，鄒先生就看了這一次病。因為體驗良好,，他又花20000多元,，續(xù)保一年。

承諾理賠后又反悔

2016年5月,，即續(xù)保三個月后,，鄒先生因心臟問題去某知名三甲醫(yī)院看專家門診?！搬t(yī)生檢查后建議我做一個心臟冠脈造影手術(shù)，看看是否需要心臟搭橋,?！?/p>

鄒先生告訴記者，因為自己想到信得過的醫(yī)院去做造影手術(shù),，而該險種條款要求,，“若未取得預授權(quán)，可能造成理賠延遲,，也有可能拒絕給付全部或部分理賠款項”,，于是，鄒先生按要求致電招商信諾服務(wù)熱線,，并于2016年5月15日發(fā)送電子郵件申請授權(quán),。電子郵件稱：“因為心臟病原因需轉(zhuǎn)到某醫(yī)院心內(nèi)科”，并詳細敘述了做冠脈造影時間和相關(guān)醫(yī)生的姓名,。

第二天下午,，鄒先生收到招商信諾回復的電子郵件：“已收到您轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院特需部住院的信息，根據(jù)您的病情,，如醫(yī)生建議您在某醫(yī)院進行冠脈造影術(shù)或冠脈CTA  及其他心臟檢查,，包括血液檢查及心臟B超等，以及相應(yīng)的藥物治療,，我司均可賠付,?！?/p>

有了電子郵件的背書，鄒先生沒有后顧之憂了,。在醫(yī)院做完冠脈造影手術(shù)后,，醫(yī)生認為不需進行心臟搭橋，鄒先生就拿著3萬多元的發(fā)票出院了,?？僧斔蛘猩绦胖Z申請理賠時，卻遭到了刁難,?！皩Ψ秸f我隱瞞了病史，不賠付,，不續(xù)保,。”

針對鄒先生投訴一事,，記者昨日發(fā)郵件至招商信諾詢問相關(guān)問題,，截至昨晚發(fā)稿時，對方未回復,。

• 律師觀點

如認定隱瞞病史應(yīng)提供證據(jù)

北京（上海）大成律師事務(wù)所顧偉律師認為,，鄒先生按合同規(guī)定繳納了保險費，就能獲得相應(yīng)保險金給付的請求權(quán)?，F(xiàn)鄒先生出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療事項,，且發(fā)郵件給招商信諾詳細說明了情況，也得到對方的賠付承諾肯定,。

根據(jù)鄒先生所述,，其在投保的第一年去醫(yī)院看病被診斷為肥厚性心臟病且花了900余元，招商信諾予以了理賠,，在第二年鄒先生因同樣的病情需去醫(yī)院檢查,，共花費3萬余元，招商信諾卻以鄒先生隱瞞病史拒絕賠付,。如果鄒先生所述以上情況屬實,，第一，在鄒先生購買醫(yī)療險時,，招商信諾的銷售人員應(yīng)對其病史情況予以核實,。第二，在投保第一年,，鄒先生被診斷為肥厚性心臟病并得到了招商信諾的賠付,，且第二年進行了續(xù)保，這也表明了招商信諾認為鄒先生患該病進行治療不屬于隱瞞病史不予賠付的情況。第三,，招商信諾在第一次進行賠付且同意續(xù)保的前提下,，第二次拒絕賠付明顯是不履行合同義務(wù)的行為。第四,，還應(yīng)該明確出現(xiàn)上述病史隱瞞的情況是否屬于合同約定的不予賠付情形,。最后，如招商信諾所稱鄒先生隱瞞了上述病史,，其也應(yīng)該提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明,。（新聞晨報）

投保人的如實告知義務(wù)

投保人的如實告知義務(wù)，是指對保險人詢問和投保單列明的事項,，投保人應(yīng)主動,、如實向保險人說明被保險人、保險標的相關(guān)情況,。而新聞中的保險人拒絕理賠,，是因為保險公司認為鄒先生為履行告知義務(wù)，那么,，未履行告知義務(wù)該如何認定,？

未履行如實告知義務(wù)的認定

根據(jù)《保險法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，投保人是否履行如實告知義務(wù),，主要看其主觀心理狀態(tài)以及客觀行為,。未履行如實告知義務(wù)的主觀心理狀態(tài)表現(xiàn)為故意或重大過失，客觀行為表現(xiàn)為沒有向保險人如實告知其應(yīng)當告知的內(nèi)容,。在實踐中如何認定應(yīng)當注意以下幾個方面：

（一）“故意”和“重大過失”的界定

“故意”不告知應(yīng)符合三個條件：一是投保人明知該事實,，二是該事實是保險人詢問的投保人應(yīng)當告知的，三是投保人有意隱瞞而不告知,。“重大過失”是指,，法律規(guī)范對于某一行為人應(yīng)當注意和能夠注意的程度有較高要求時,行為人不但沒有遵守法律規(guī)范對他的較高的要求,甚至連人們都應(yīng)當注意并能注意的一般標準也未達到,。

（二）故意或者重大過失未告知的事實是重要事實

所謂“重要事實”，就是投保人故意或重大過失未如實告知的事實,，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的事實，此時保險人才有權(quán)解除合同,。

（三）投保人如實告知的事實是其明知的事實

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》已明確規(guī)定投保人如實告知的內(nèi)容限于其明知的,，對于其不明知的事實，及時保險人詢問投保人未告知,，也不能認為投保人未履行如實告知義務(wù),。如何認定該事實是否為投保人明知，筆者認為只要投保人在訂立合同時知道該事實已經(jīng)發(fā)生或者必然會發(fā)生，就應(yīng)當推定投保人明知該事實,，如果未告知則可以認定投保人未履行如實告知義務(wù),。

三、未履行如實告知義務(wù)的法律后果

根據(jù)投保人主觀過錯的程度,，《保險法》第十六條將投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果分為兩個方面：第一,，投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人有權(quán)解除合同,，對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任,，并不退還保險費。第二,，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的,，若未告知的事實對保險事故的發(fā)生有嚴重影響，保險人有權(quán)解除合同,，對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任,，但應(yīng)當退還保險費。

應(yīng)當注意的是,，因投保人未履行如實告知義務(wù)保險人主張解除合同有一個例外情形,，即《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條的規(guī)定：保險人在保險合同成立后知道或者應(yīng)當知道投保人未履行如實告知義務(wù)，仍然收取保險費,，又依照保險法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的,，人民法院不予支持。這就意味著,，即使保險人故意或者重大過失未履行如實告知義務(wù),，但保險人知道或者應(yīng)當知道此情形并收取保險費的，其解除合同的主張就不能得到支持,。這條規(guī)定相當于民法上的棄權(quán)制度,，即保險人通過收取保險費的方式默示其放棄了合同解除權(quán)，使得合同繼續(xù)履行,。

在司法實踐中,，保險人以投保人未履行如實告知義務(wù)而隨意主張解除合同或者決絕賠償?shù)那闆r大量存在?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》具體細化并規(guī)范了保險人的各項權(quán)利,，尤其是拒絕賠償以解除合同為前提的規(guī)定，既保護了投保人的權(quán)益又能夠規(guī)范保險行業(yè)亂象,，對于指導司法實踐意義重大,。