• 【發(fā)布單位】海南省
• 【發(fā)布文號】瓊府辦〔2008〕31號
• 【發(fā)布日期】2008-03-18
• 【生效日期】2008-03-18
• 【失效日期】--
• 【文件來源】海南省
• 【所屬類別】政策參考

海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

(瓊府辦〔2008〕31號)





各市,、縣,、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：



 《海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經省政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹落實。



二○○八年三月十八日





海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法




第一章 總則




第一條 根據(jù)《
國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）,、《
海南省人民政府印發(fā)關于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作意見的通知》（瓊府〔2007〕35號）,、《
海南省人民政府關于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的補充通知》（瓊府〔2007〕59號）及《勞動和社會保障部關于認定2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點城市名單的批復》（勞社部函〔2008〕24號）等精神，結合我省實際,，制定本辦法,。




第二條 按照“堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求,，逐步提高保障水平”的原則,，在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)（包括文昌市,、瓊海市、儋州市,、萬寧市,、五指山市、東方市,、定安縣,、屯昌縣、澄邁縣,、臨高縣,、昌江縣、樂東縣,、陵水縣,、白沙縣、保亭縣,、瓊中縣和洋浦經濟開發(fā)區(qū)）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,，切實解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題。



 未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的農墾非農戶籍居民（以下簡稱農墾居民）按照屬地管理的原則,，在戶口所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市,、縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。




第三條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)做為一個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位,，實行基金區(qū)域統(tǒng)籌,、市縣經辦、余缺調劑的模式,。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一籌資標準,、統(tǒng)一待遇支付標準、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一征收機構,、統(tǒng)一經辦機構。




第四條 省人事勞動保障部門負責會同有關部門研究制訂區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度,。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市,、縣（含洋浦，下同）人事勞動保障部門負責做好本市,、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施和管理監(jiān)督等工作,。



 省財政部門負責區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金調劑金的管理工作。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市,、縣財政部門負責本市,、縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理工作。



 省地方稅務部門負責區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的征收監(jiān)管工作。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市,、縣地稅社會保險費征稽部門在社區(qū)勞動保障服務機構的協(xié)助下負責本市、縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收工作,。



 省社會保險經辦機構負責區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付監(jiān)管工作,。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市、縣社保經辦機構負責本市,、縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付工作,。



 省農墾總局及所屬農場、企業(yè)負責做好農墾居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動,、登記,、繳費工作。省農墾總局還要負責做好由該局負擔的部分補助資金的落實工作,。



 各級衛(wèi)生,、宣傳、發(fā)展與改革,、教育,、民政、公安,、食品藥品監(jiān)督,、審計、殘聯(lián)等部門各司其職,，積極配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,。




第二章 參保范圍和繳費辦法




第五條 具有區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市、縣非農業(yè)戶籍,，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內的大中小學校在校生（含職業(yè)高中,、中專、技校學生）,、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。在校生在學籍所在地參保。




第六條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行每年一次定期繳費制度,。



 2008年繳費時間為第二季度,，東方、屯昌繳納2008年9月至2009年12月的保險費,，居民參保繳費后從2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,；其他市、縣（含洋浦）繳納2008年7月至2009年12月的保險費,，居民參保繳費后從2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,。



 從2009年起，每年第四季度為下年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收時間。居民參保繳費后從次年的1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,。



 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費具體征收辦法由省財政部門會同省地方稅務部門,、省人事勞動保障部門另行制定。




第三章 資金籌集




第七條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準：



 （一）成年人每人每年籌資標準為140元,，其中個人繳費60元,，財政補助80元。財政補助中：中央財政補助40元,，省財政補助32元,，市、縣財政補助8元,。



 （二）未成年人每人每年籌資標準為90元,，其中個人繳費20元，財政補助70元,。財政補助中：中央財政補助40元,，省財政補助24元，市,、縣財政補助6元,。



 （三）屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助；對其他低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人,、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。除中央財政補助以外不足部分全部由市,、縣財政補助,，并從市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支,。



 未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象個人繳費部分全部由市,、縣財政補助，并從市,、縣城市醫(yī)療救助資金中列支,。



 非重度殘疾的殘疾人參保所需的個人繳費部分由財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%,，市,、縣財政負擔20%。



 （四）農墾居民參加所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市,、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需財政補助資金,，除中央財政補助以外，由省財政負擔80%,，農墾總局負擔20%,。



 農墾居民中的低保對象,、優(yōu)撫對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個人繳費部分,，除中央財政補助以外不足部分全部由地方財政補助,，所需資金從所在市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支,；殘疾人個人繳費部分財政補助50%,，所需資金由省財政負擔80%、農墾總局負擔20%,。




第八條 重度殘疾是指按照中國殘疾人聯(lián)合會《中國殘疾人實用評定標準（試用）》評殘達到1、2級傷殘的,。



 低收入家庭是指由民政部門認定的家庭人均收入達不到所在地區(qū)上年度最低生活保障標準兩倍的家庭,。




第九條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。鼓勵各類經濟組織,、社會團體和個人捐贈資金支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，但不得強行攤派。




第四章 基本醫(yī)療保險待遇




第十條 依照本辦法規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱參保人）,，享受統(tǒng)籌基金支付待遇,。參保人中斷繳費的，停止享受待遇,。




第十一條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于參保人符合海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄,、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍的醫(yī)療費用,。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設個人帳戶,。




第十二條 參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在一個結算年度內,，起付標準以下的由個人支付,，起付標準以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人個人按支付比例承擔,。



 符合城市醫(yī)療救助條件的參保困難居民按有關規(guī)定向當?shù)孛裾块T申請補助,。



 （一）起付標準



 一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院400元,，三級醫(yī)院600元,。在一個結算年度內住院的，起付線累計計算,，起付總額不超過600元,。



 （二）支付比例



 一級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付65%，個人負擔35%,；二級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付55%,，個人負擔45%,；三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付45%，個人負擔55%,。



 使用《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”和《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定》中屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目,，先由參保人自付20%后，再按本辦法規(guī)定支付,。



 （三）統(tǒng)籌基金最高支付限額



 在一個結算年度內,，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20000元；連續(xù)參保3年以上的,，統(tǒng)籌基金最高支付限額為23000元,；連續(xù)參保6年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為26000元,；連續(xù)參保8年以上的,，統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。



 東方,、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日為一個結算年度,，參保人只需支付一次起付標準，統(tǒng)籌基金最高支付限額為27000元,；其他市縣（含洋浦）2008年7月1日至2009年12月31日為一個結算年度,，參保人只需支付一次起付標準，統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元,。




第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診治療特殊病種醫(yī)療費用支付辦法另行規(guī)定,。




第十四條 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全額支付,。衛(wèi)生行政部門確認的暴發(fā)性,、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥專款解決,。




第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列費用：



 （一）未經批準在非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用;



 （二）參保人中斷繳費期間發(fā)生的費用,；



 （三）自殺、自殘（精神病除外）,、打架,、斗毆、酗酒,、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費用,；



 （四）出國、出境期間發(fā)生的費用,；



 （五）因美容,、矯形（功能性矯形除外）、生理缺陷等進行治療發(fā)生的費用,。




第五章 醫(yī)療服務管理




第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構服務管理,。凡取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療衛(wèi)生機構（含農墾醫(yī)療衛(wèi)生機構）,，經所屬市、縣人事勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門審核,、認定,，取得定點醫(yī)療機構資格，由所屬市,、縣社會保險經辦機構與其簽訂服務協(xié)議,。定點醫(yī)療機構須懸掛統(tǒng)一標識。




第十七條 實行定點醫(yī)療服務機構準入和退出機制,。市,、縣人事勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門對定點醫(yī)療機構定期組織檢查，對符合條件的,，確認保留其定點資格,，由市、縣社會保險經辦機構繼續(xù)與其簽訂服務協(xié)議,，對不符合條件的，取消其定點資格,，終止服務協(xié)議,。




第十八條 各定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價政策，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務價格等要進行公示,。




第十九條 定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應當因病施治,，堅持合理檢查、合理治療,、合理轉診的原則,，嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范診治，為參保人提供良好的醫(yī)療服務,。




第二十條 參保人持《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險證》（以下簡稱《醫(yī)療保險證》）按規(guī)定到定點醫(yī)療機構就醫(yī),，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。




第二十一條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的,，先由定點醫(yī)療機構按照規(guī)定直接記帳，再由市,、縣社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按規(guī)定審核結算,。定點醫(yī)療機構應當向住院參保人提供費用清單，并經患者本人或相關代理人,、證明人簽名確認,。凡未經簽名確認的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十二條 參保人應當首先在市,、縣定點醫(yī)療機構就診,，如病情需要轉往上一級定點醫(yī)療機構繼續(xù)接受治療的，由本人申請,，市,、縣定點醫(yī)療機構提出意見并經市、縣社會保險經辦機構批準后,，可轉上一級定點醫(yī)療機構就診,。無轉診手續(xù)證明的，統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十三條 危重急癥患者緊急情況下直接送到上一級定點醫(yī)療機構急診住院的,，應在入院后10個工作日內（含第10個工作日）向市、縣社會保險經辦機構報告,同時補辦轉診手續(xù),。




第二十四條 經批準在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人墊付,，出院后再到市、縣社會保險經辦機構按規(guī)定審核報銷,。辦理費用報銷手續(xù)時應出具《醫(yī)療保險證》,、轉診申請表、出院證明（加蓋公章）,、費用清單,、發(fā)票和其他相關證明材料。




第二十五條 在參保市,、縣（含洋浦經濟開發(fā)區(qū)）以外居住的參保人,，由本人申請，可在居住地選擇兩家定點醫(yī)院,，由市,、縣社會保險經辦機構審批并辦理相關手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法規(guī)定辦理,。不按規(guī)定辦理相關手續(xù)的,，統(tǒng)籌基金不予支付。




第二十六條 臨時外出因急性病在異地住院搶救的,，在10個工作日內（包括10個工作日）應向所屬市,、縣社會保險經辦機構報告，并辦理相關手續(xù),。其發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法規(guī)定辦理,。不按規(guī)定辦理相關手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付,。




第二十七條 發(fā)生下列情況時,，定點醫(yī)療機構應當將參保人轉診：



 （一）經檢查、會診仍不能確診的疑難病癥,；



 （二）不具備診治,、搶救條件的危重病癥,；



 （三）缺少必備的檢查、診療項目和設施的,；



 （四）診斷明確,，參保人要求轉入低級別定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療的。




第六章 基金管理與監(jiān)督




第二十八條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市,、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的財務管理和會計核算參照社會保險的現(xiàn)行制度和規(guī)定執(zhí)行,，建立區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金調劑制度。




第二十九條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內各市,、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由市,、縣統(tǒng)籌基金和調劑金組成：



 （一）市、縣統(tǒng)籌基金是由各級財政對該市,、縣參保城鎮(zhèn)居民的全部補助資金和個人繳納資金扣除調劑金后的剩余部分,。市縣統(tǒng)籌基金主要用于該市、縣的參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的醫(yī)藥費用支付,。



 （二）調劑金由各市,、縣按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年籌資總額的一定比例提取。調劑金的管理辦法由省財政部門會同省人事勞動保障部門另行制定,。




第三十條 各市,、縣成立由監(jiān)察、審計等部門及人大代表,、政協(xié)委員和參保人代表組成的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，其中參保人代表應當不低于總人數(shù)的20%,。監(jiān)督委員會負責對基金收支和管理情況進行監(jiān)督,。




第七章 獎懲




第三十一條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中，成績顯著的部門,、定點醫(yī)療機構和相關工作人員,，由市、縣人民政府給予表彰,。具體表彰辦法由市,、縣人民政府自行制定。




第三十二條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,，由相關部門按有關規(guī)定處理,；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：



 （一）工作失職或違反財經紀律,，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的,；



 （二）貪污、挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或索賄受賄,、玩忽職守,、濫用職權,、徇私舞弊的；



 （三）擅自批準不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷項目部分的,；



 （四）擅自更改參保人待遇的,；



 （五）截留、挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的,；



 （六）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的,。




第三十三條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重,，按有關規(guī)定予以處理,；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：



 （一）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作管理措施不到位,，違規(guī)行為時常發(fā)生,，影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常進行的；



 （二）不嚴格執(zhí)行海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄,、病種目錄和門診治療特殊病種目錄,、診療項目以及服務設施范圍，分解收費,、亂收費,、不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；



 （三）不嚴格執(zhí)行診療規(guī)定,，推諉病人,、隨意轉診、隨意放寬入院指征,、隨意檢查的,；



 （四）截留因病情需要須轉往上一級定點醫(yī)療機構救治的病人的；



 （五）不嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關政策,、規(guī)定,，虛開發(fā)票，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的,；



 （六）醫(yī)務人員不驗證,、不登記診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的,；



 （七）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定,，開大處方、假處方的,；



 （八）利用工作之便,，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品,、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的,；



 （九）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。




第三十四條 參保人有以下行為之一的,，除向其追回統(tǒng)籌基金已支付的醫(yī)療費用外,，視情節(jié)輕重，給予批評教育,；涉嫌犯罪的,，移交司法機關處理：



 （一）虛開醫(yī)療費用發(fā)票、處方,，騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的,；



 （二）將《居民醫(yī)保證》轉借給他人就診的；



 （三）私自涂改醫(yī)療費用發(fā)票,、病歷,、處方、檢查報告或違規(guī)檢查,、授意醫(yī)護人員作假的,；



 （四）將定點醫(yī)療機構開出的藥品進行非法倒賣的；



 （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的,。




第八章 附則




第三十五條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和待遇支付標準,，可根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和基金的實際運營情況，由省人事勞動保障部門會同省財政部門予以調整,。




第三十六條 本辦法由省人事勞動保障部門負責解釋,。




第三十七條 本辦法自公布之日起實施。